Diseño de un sistema de detección y notificación de incidentes de seguridad y eventos adversos en cirugía de tiroides y paratiroides
Barra lateral del artículo
ISSN online:
2444-7986
Prefijo Doi:
10.14201
Contenido principal del artículo
- José Luis Pardal-Refoyo+−
- Luis Francisco Santiago-Peña+−
- Jesús Javier Cuello-Azcárate+−
- Juan Carlos García-Vázquez+−
Vol. 7 Núm. 1 (2016), Artículo original, Páginas 5-16
Resumen
Introducción: La seguridad del paciente se define como la reducción del riesgo de daños innecesarios relacionados con la atención sanitaria. Hasta un 9,3% de los pacientes que ingresan en un centro hospitalario presentan algún evento adverso relacionado con la asistencia. Esto puede provocar daño para el paciente, mayor instrumentación, incremento de la morbilidad, incremento de la estancia hospitalaria e incremento del coste. Para identificar, registrar y analizar los eventos adversos es necesario disponer de un sistema de notificación de incidentes. Objetivo: Elaborar un sistema local para la notificación de incidentes de seguridad y eventos adversos en cirugía de la glándula tiroides. Método: Se formó un grupo de trabajo con representación de todas las unidades relacionadas con el proceso de tiroidectomía, se establecieron los puntos de control, se diseñaron listados de verificación para cada punto de control, se realizó un análisis estratégico sobre la actividad del grupo, se realizó una revisión bibliográfica para identificar los principales sistemas de notificación de incidentes, se identificaron los ítems que deberá tener el formulario de notificación de incidentes y se diseñó el formulario. Resultados: El formulario de notificación de incidentes recoge datos relativos al paciente, al comunicador y al incidente (tipo, causa, consecuencia, gravedad, frecuencia, matriz de riesgos). Tiene una primera parte con apartados narrativos y una segunda con listas desplegables. El formulario es accesible exclusivamente para el grupo de trabajo, de uso voluntario. Conclusiones: El objetivo del sistema de notificación es el aprendizaje y la prevención.
Palabras clave:
Seguridad del Paciente, Administración de la Seguridad, Riesgo, Factores de Riesgo, Control de Riesgo, Análisis de Causa Raíz, Comorbilidad
Descargas
La descarga de datos todavía no está disponible.
Detalles del artículo
Citas
Organización Mundial de la Salud. Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente Versión 1.1. Informe Técnico Definitivo Enero de 2009. 2009. Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf. [Citado el 15-07-2015]
Kohn LT, Corrigan J, Donaldson MS. To err is human building a safer health system . Washington, D.C. National Academy Press; 2000. Disponible en: http://site.ebrary.com/id/10038653. [Citado el 15-07-2015]
Cullen DJ, Bates DW, Small SD, Cooper JB, Nemeskal AR, Leape LL. The incident reporting system does not detect adverse drug events: a problem for quality improvement. Jt Comm J Qual Improv. 1995 Oct;21(10):541–8.
PMid:8556111
Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. The Canadian patient safety dictionary. Ottawa. Royal College of Physicians and Surgeons of Canada; 2003.
Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Ruiz P. Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005 . Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. 2006 Feb. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/resources/contenidos/castellano/2006/ENEAS.pdf. [Citado el 15-07-2015]
Reyes-Alcázar V, Cambil Martín J, Herrera-Usagre M. Revisión sistemática sobre recomendaciones de seguridad del paciente para centros sociosanitarios. Med Clin. 2013;141(9):397–405.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.02.016
PMid:23597954
Pérez-Boillos, MJ, Melgosa-Arcos A, Borras-Beato R, Argüello-Fernández C, González-Pérez M, Jiménez-Aleixandre P, et al. La gestión de riesgos en la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. PROYECTO SISNOT. XI Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios. 2012. Disponible en: http://www.fundacionsigno.com/archivos/libro_de_comunicaciones_XI_Jornadas.pdf. [Citado el 15-07-2015]
Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica para la seguridad del paciente quirúrgico. Centro Cochrane iberoamericano, coordinador. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Guías de práctica clínica en El SNS. Guía de práctica clínica para la seguridad del paciente quirúrgico. 2010. Disponible en: http://portal.guiasalud.es/egpc/seguridad paciente/completa/index.html. [Citado el 15-07-2015]
Organización Mundial de la Salud. Alianza mundial para la seguridad del paciente. Segundo reto mundial por la seguridad del paciente. La cirugía segura salva vidas. 2008. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO IER PSP 2008.07 spa.pdf. [Citado el 15-07-2015]
Bañeres J, Cavero E, López L, Orrego C, Suñol R. Sistemas de registro y notificación de incidentes y eventos adversos. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp3.pdf. [Citado el 15-07-2015]
The Joint Commission. Joint Commission International. World Health Organization. Preámbulo a las soluciones para la seguridad del paciente – Mayo de 2007. . Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PatientSolutionsSPANISH.pdf?ua=1. [Citado el 15-07-2015]
Throop Ch SC. The HPI SEC & SSER Patient Safety Measurement System for Healthcare HPI White Paper Series Revision 2. Virginia Beach, VA: Healthcare Performance Improvement, LLC; 2011. Disponible en: https://hpiresults.com/publications/HPI%20White%20Paper%20-%20SEC%20&%20SSER%20Measurement%20System%20REV%202%20MAY%202011.pdf. [Citado el 15-07-2015]
Pardal-Refoyo JL. Aproximación a las bases metodológicas de investigación en seguridad del paciente en cirugía de tiroides. Rev Soc Otorrinolaringol Castilla Leon Cantab La Rioja. 2014;5(3):8–33. Disponible en: http://hdl.handle.net/10366/124533. [Citado el 15-07-2015]
Pardal Refoyo J. Aspectos prácticos para la mejora de la seguridad del paciente en cirugía de tiroides y paratiroides. Rev Soc Otorrinolaringol Castilla Leon Cantab La Rioja. 2015 Jun;6(Supl. 3):S50–72. Disponible en: http://hdl.handle.net/10366/125711. [Citado el 15-07-2015]
Pardal-Refoyo JL, Cuello-Azcárate JJ, Santiago-Pe-a LF. Development of a checklist in risk management in thyroidectomy. Endocrinol Nutr. 2014 Nov;61(9):445–54.
http://dx.doi.org/10.1016/j.endonu.2014.04.008
PMid:24969779
Pardal-Refoyo JL, Ochoa-Sangrador C. Bilateral recurrent laryngeal nerve injury in total thyroidectomy with or without intraoperative neuromonitoring. Systematic review and meta-analysis. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015 May 26. doi: 10.1016/j.otorri.2015.02.001. [Citado el 15-07-2015]
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2015.02.001
Lang BH-H, Ng S-H, Lau LLH, Cowling BJ, Wong KP. A systematic review and meta-analysis comparing the efficacy and surgical outcomes of total thyroidectomy between harmonic scalpel versus ligasure. Ann Surg Oncol. 2013 Jun;20(6):1918–26.
http://dx.doi.org/10.1245/s10434-012-2849-6
PMid:23306906
Pardal-Refoyo JL. [Hemostasis and neuromonitoring as patient safety measures in thyroid surgery]. Rev Calid Asist. 2013 Jun;28(3):181–7.
http://dx.doi.org/10.1016/j.cali.2012.10.008
PMid:23305878
Aibar-Remón C, Aranaz-Andrés JM. La seguridad del paciente: Una dimensión esencial de la calidad asistencial. En: Seguridad del paciente y prevención de efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. Unidad Didáctica 2. . Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretaría General de Sanidad. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. España.; Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD1/contenidos/unidad2.1.html. [Citado el 15-07-2015]
Hales B, Terblanche M, Fowler R, Sibbald W. Development of medical checklists for improved quality of patient care. Int J Qual Health Care. 2008 Feb;20(1):22–30.
http://dx.doi.org/10.1093/intqhc/mzm062
PMid:18073269
Beard P, Greenall J, Hoffman CE, Nettleton S, Popescu IC, Ste-Marie M, et al. Incident Analysis Collaborating Parties. Canadian Incident Analysis Framework . Edmonton, AB: Canadian Patient Safety Institute; 2012 [cited 2013 Dec 14]. Disponible en: http://www.patientsafetyinstitute.ca/English/toolsResources/IncidentAnalysis/Documents/Canadian%20Incident%20Analysis%20Framework.PDF. [Citado el 15-07-2015]
Carty SE, Doherty GM, Inabnet WB, Pasieka JL, Randolph GW, Shaha AR, et al. American Thyroid Association statement on the essential elements of interdisciplinary communication of perioperative information for patients undergoing thyroid cancer surgery. Thyroid. 2012 Apr;22(4):395–9.
http://dx.doi.org/10.1089/thy.2011.0423
PMid:22352873
Bartolomé A, Ignacio Gómez-Arnau J, García del Valle S, González-Arévalo A, Antonio Santa-Úrsula J, Hidalgo I. Seguridad del paciente y sistemas de comunicación de incidentes. Rev Calid Asist. 2005;20(4):228–34.
http://dx.doi.org/10.1016/S1134-282X(08)74756-0
Vallejo-Gutiérrez P, Ba-eres-Amella J, Sierra E, Casal J, Agra Y. Lessons learnt from the development of the Patient Safety Incidents Reporting an Learning System for the Spanish National Health System: SiNASP. Rev Calid Asist . 2014 Mar;29(2):69–77. Disponible en: http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-calidad-asistencial-256/resumen/lecciones-aprendidas-del-desarrollo-del-90295373. [Citado el 15-07-2015]
Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SINASP). Instituto Universitario Avedis Donabedian. Manual para el notificante. 2014. Disponible en: https://www.sinasp.es/Sinasp_GuiaNotificante.pdf. [Citado el 15-07-2015]
Organización Mundial de la Salud. Anexo Técnico 1 Clasificación Internacional para la seguridad del Paciente Conceptos por clases. En: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente Versión 1.1. Informe Técnico Definitivo Enero de 2009. Pp: 32-100. . Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf. [Citado el 15-07-2015]
Veterans Health Administration. VHA National Patient Safety Improvement Handbook . Washington, DC: Department of Veteran Affairs, Veterans Health Administration; 2011 Mar. Report No.: VHA HANDBOOK 1050.01. Disponible en: http://www1.va.gov/vhapublications/ViewPublication.asp?pub_ID=2389. [Citado el 15-07-2015]
Varela JS, Suárez JR, Dolci GEF, Torres FH. Historia de los sistemas de notificación y registro de incidentes. Rev CONAMED. 2012;17(2):77–80. Disponible en: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3972054. [Citado el 15-07-2015]
Anglès R, Llinás M, Alerany C, Garcia MV. Sistema de notificación genérico y gestión de incidentes: Implantación y acciones de mejora derivadas para la seguridad del paciente. Med Clin (Barc). 2013;140(7):320–4.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.09.038
PMid:23246168
U.S. Department of Energy. Office of Nuclear Energy. Office of Nuclear Safety Policy and Standards. Root Cause Analysis Guidance Document. 1992 Feb; Disponible en: http://www.nmenv.state.nm.us/aqb/documents/DOERootCauseAnalysisGuidanceManual.pdf. [Citado el 15-07-2015]
Woodward S. Seven steps to patient safety. Rev Calid Asist. 2005;20(2):66–70.
http://dx.doi.org/10.1016/S1134-282X(08)74725-0
Kohn LT, Corrigan J, Donaldson MS. To err is human building a safer health system . Washington, D.C. National Academy Press; 2000. Disponible en: http://site.ebrary.com/id/10038653. [Citado el 15-07-2015]
Cullen DJ, Bates DW, Small SD, Cooper JB, Nemeskal AR, Leape LL. The incident reporting system does not detect adverse drug events: a problem for quality improvement. Jt Comm J Qual Improv. 1995 Oct;21(10):541–8.
PMid:8556111
Royal College of Physicians and Surgeons of Canada. The Canadian patient safety dictionary. Ottawa. Royal College of Physicians and Surgeons of Canada; 2003.
Aranaz JM, Aibar C, Vitaller J, Ruiz P. Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005 . Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. 2006 Feb. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/resources/contenidos/castellano/2006/ENEAS.pdf. [Citado el 15-07-2015]
Reyes-Alcázar V, Cambil Martín J, Herrera-Usagre M. Revisión sistemática sobre recomendaciones de seguridad del paciente para centros sociosanitarios. Med Clin. 2013;141(9):397–405.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.02.016
PMid:23597954
Pérez-Boillos, MJ, Melgosa-Arcos A, Borras-Beato R, Argüello-Fernández C, González-Pérez M, Jiménez-Aleixandre P, et al. La gestión de riesgos en la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. PROYECTO SISNOT. XI Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios. 2012. Disponible en: http://www.fundacionsigno.com/archivos/libro_de_comunicaciones_XI_Jornadas.pdf. [Citado el 15-07-2015]
Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica para la seguridad del paciente quirúrgico. Centro Cochrane iberoamericano, coordinador. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Guías de práctica clínica en El SNS. Guía de práctica clínica para la seguridad del paciente quirúrgico. 2010. Disponible en: http://portal.guiasalud.es/egpc/seguridad paciente/completa/index.html. [Citado el 15-07-2015]
Organización Mundial de la Salud. Alianza mundial para la seguridad del paciente. Segundo reto mundial por la seguridad del paciente. La cirugía segura salva vidas. 2008. Disponible en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO IER PSP 2008.07 spa.pdf. [Citado el 15-07-2015]
Bañeres J, Cavero E, López L, Orrego C, Suñol R. Sistemas de registro y notificación de incidentes y eventos adversos. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp3.pdf. [Citado el 15-07-2015]
The Joint Commission. Joint Commission International. World Health Organization. Preámbulo a las soluciones para la seguridad del paciente – Mayo de 2007. . Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/solutions/patientsafety/PatientSolutionsSPANISH.pdf?ua=1. [Citado el 15-07-2015]
Throop Ch SC. The HPI SEC & SSER Patient Safety Measurement System for Healthcare HPI White Paper Series Revision 2. Virginia Beach, VA: Healthcare Performance Improvement, LLC; 2011. Disponible en: https://hpiresults.com/publications/HPI%20White%20Paper%20-%20SEC%20&%20SSER%20Measurement%20System%20REV%202%20MAY%202011.pdf. [Citado el 15-07-2015]
Pardal-Refoyo JL. Aproximación a las bases metodológicas de investigación en seguridad del paciente en cirugía de tiroides. Rev Soc Otorrinolaringol Castilla Leon Cantab La Rioja. 2014;5(3):8–33. Disponible en: http://hdl.handle.net/10366/124533. [Citado el 15-07-2015]
Pardal Refoyo J. Aspectos prácticos para la mejora de la seguridad del paciente en cirugía de tiroides y paratiroides. Rev Soc Otorrinolaringol Castilla Leon Cantab La Rioja. 2015 Jun;6(Supl. 3):S50–72. Disponible en: http://hdl.handle.net/10366/125711. [Citado el 15-07-2015]
Pardal-Refoyo JL, Cuello-Azcárate JJ, Santiago-Pe-a LF. Development of a checklist in risk management in thyroidectomy. Endocrinol Nutr. 2014 Nov;61(9):445–54.
http://dx.doi.org/10.1016/j.endonu.2014.04.008
PMid:24969779
Pardal-Refoyo JL, Ochoa-Sangrador C. Bilateral recurrent laryngeal nerve injury in total thyroidectomy with or without intraoperative neuromonitoring. Systematic review and meta-analysis. Acta Otorrinolaringol Esp. 2015 May 26. doi: 10.1016/j.otorri.2015.02.001. [Citado el 15-07-2015]
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2015.02.001
Lang BH-H, Ng S-H, Lau LLH, Cowling BJ, Wong KP. A systematic review and meta-analysis comparing the efficacy and surgical outcomes of total thyroidectomy between harmonic scalpel versus ligasure. Ann Surg Oncol. 2013 Jun;20(6):1918–26.
http://dx.doi.org/10.1245/s10434-012-2849-6
PMid:23306906
Pardal-Refoyo JL. [Hemostasis and neuromonitoring as patient safety measures in thyroid surgery]. Rev Calid Asist. 2013 Jun;28(3):181–7.
http://dx.doi.org/10.1016/j.cali.2012.10.008
PMid:23305878
Aibar-Remón C, Aranaz-Andrés JM. La seguridad del paciente: Una dimensión esencial de la calidad asistencial. En: Seguridad del paciente y prevención de efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria. Unidad Didáctica 2. . Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretaría General de Sanidad. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. España.; Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/formacion/tutoriales/MSC-CD1/contenidos/unidad2.1.html. [Citado el 15-07-2015]
Hales B, Terblanche M, Fowler R, Sibbald W. Development of medical checklists for improved quality of patient care. Int J Qual Health Care. 2008 Feb;20(1):22–30.
http://dx.doi.org/10.1093/intqhc/mzm062
PMid:18073269
Beard P, Greenall J, Hoffman CE, Nettleton S, Popescu IC, Ste-Marie M, et al. Incident Analysis Collaborating Parties. Canadian Incident Analysis Framework . Edmonton, AB: Canadian Patient Safety Institute; 2012 [cited 2013 Dec 14]. Disponible en: http://www.patientsafetyinstitute.ca/English/toolsResources/IncidentAnalysis/Documents/Canadian%20Incident%20Analysis%20Framework.PDF. [Citado el 15-07-2015]
Carty SE, Doherty GM, Inabnet WB, Pasieka JL, Randolph GW, Shaha AR, et al. American Thyroid Association statement on the essential elements of interdisciplinary communication of perioperative information for patients undergoing thyroid cancer surgery. Thyroid. 2012 Apr;22(4):395–9.
http://dx.doi.org/10.1089/thy.2011.0423
PMid:22352873
Bartolomé A, Ignacio Gómez-Arnau J, García del Valle S, González-Arévalo A, Antonio Santa-Úrsula J, Hidalgo I. Seguridad del paciente y sistemas de comunicación de incidentes. Rev Calid Asist. 2005;20(4):228–34.
http://dx.doi.org/10.1016/S1134-282X(08)74756-0
Vallejo-Gutiérrez P, Ba-eres-Amella J, Sierra E, Casal J, Agra Y. Lessons learnt from the development of the Patient Safety Incidents Reporting an Learning System for the Spanish National Health System: SiNASP. Rev Calid Asist . 2014 Mar;29(2):69–77. Disponible en: http://zl.elsevier.es/es/revista/revista-calidad-asistencial-256/resumen/lecciones-aprendidas-del-desarrollo-del-90295373. [Citado el 15-07-2015]
Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SINASP). Instituto Universitario Avedis Donabedian. Manual para el notificante. 2014. Disponible en: https://www.sinasp.es/Sinasp_GuiaNotificante.pdf. [Citado el 15-07-2015]
Organización Mundial de la Salud. Anexo Técnico 1 Clasificación Internacional para la seguridad del Paciente Conceptos por clases. En: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente Versión 1.1. Informe Técnico Definitivo Enero de 2009. Pp: 32-100. . Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf. [Citado el 15-07-2015]
Veterans Health Administration. VHA National Patient Safety Improvement Handbook . Washington, DC: Department of Veteran Affairs, Veterans Health Administration; 2011 Mar. Report No.: VHA HANDBOOK 1050.01. Disponible en: http://www1.va.gov/vhapublications/ViewPublication.asp?pub_ID=2389. [Citado el 15-07-2015]
Varela JS, Suárez JR, Dolci GEF, Torres FH. Historia de los sistemas de notificación y registro de incidentes. Rev CONAMED. 2012;17(2):77–80. Disponible en: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3972054. [Citado el 15-07-2015]
Anglès R, Llinás M, Alerany C, Garcia MV. Sistema de notificación genérico y gestión de incidentes: Implantación y acciones de mejora derivadas para la seguridad del paciente. Med Clin (Barc). 2013;140(7):320–4.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.09.038
PMid:23246168
U.S. Department of Energy. Office of Nuclear Energy. Office of Nuclear Safety Policy and Standards. Root Cause Analysis Guidance Document. 1992 Feb; Disponible en: http://www.nmenv.state.nm.us/aqb/documents/DOERootCauseAnalysisGuidanceManual.pdf. [Citado el 15-07-2015]
Woodward S. Seven steps to patient safety. Rev Calid Asist. 2005;20(2):66–70.
http://dx.doi.org/10.1016/S1134-282X(08)74725-0