Fístula de seno piriforme. A propósito de un caso.

Resumen

Las anomalías del 4º arco branquial son extremadamente raras, constituyendo <1% de las anomalías de las hendiduras branquiales. Las fístulas del seno piriforme resultan de la obliteración incompleta de la hendidura del 4º arco branquial. Mediante la presentación de un caso clínico queremos analizar el diagnóstico y manejo de esta entidad. Método: Exponemos el caso de un niño de 2 años con infecciones cervicales de repetición, que provocan rigidez cervical y limitación en los movimientos de rotación del cuello. En la TC cervical se informa de la presencia de masa quística de 5 cm de diámetro sobreinfectada de localización cervical izquierda, anterior a A. carótida y V. yugular, a las cuales desplaza posterolateralmente; y desplazamiento contralateral de tráquea y esófago. Se decide instaurar tratamiento antibiótico empírico y antiinflamatorio con corticoides intravenosos. Se realiza exploración de vía aérea la cual no se encuentra colapsada y se completa estudio con PAAF guiada por ecografía con cultivo del líquido obtenido, siendo positivo para S. Constellatus multisensible por lo que se mantiene tratamiento empírico inicial intravenoso durante 8 días siendo el paciente dado de alta con exploración cervical normal. A los 2 meses acude nuevamente por tumoración cervical fluctuante en la misma región decidiendo tratar con antibiótico de forma ambulatoria completando estudio con esofagograma y nueva ecografía cervical.
Resultados: El esofagograma es normal, no observando presencia de fístula, la ecografía informa de lesión de 1,6 cm en el margen lateral izquierdo de cuello, muy vascularizada. Se identifica un trayecto fistuloso que se dirige a la musculatura anterior y lateral cuello. Ante estos hallazgos Cirugía Pediátrica decide realizar cervicotomía para exéresis de la lesión, pero durante el acto quirúrgico no se consigue visualizar ningún quiste. Ante la sospecha de fístula del seno piriforme es enviada a ORL y se propone nueva intervención, laringoscopia directa, explorando seno piriforme izquierdo y encontrando en el fondo del mismo orificio fistuloso que se sella mediante electrocauterio. Tras un año de la última cirugía no se han repetido los cuadros de infección cervical.
Discusión: Las anomalías del 4º arco branquial son más frecuentes en población pediátrica y predominan en el lado izquierdo. Se manifiestan clínicamente como abscesos cervicales, masas laterales o tiroiditis supurativas. Se originan en el ápex del seno piriforme profundos al nervio laríngeo superior y superficiales al N. recurrente. El manejo agudo requiere antibioterapia y en ocasiones punción-drenaje del absceso. En un segundo tiempo y de forma programada se realiza cervicotomía y exéresis de la lesión. En los últimos años se ha visto que pueden ser tratados de forma satisfactoria y definitiva con técnicas endoscópicas y obliteración del orificio fistulo con electrocauterización o láser.
Conclusiones: En el diagnóstico diferencial de las infecciones recurrentes cervicales en la población pediátrica se deben tener en cuenta las anomalías del tercer y cuarto arco branquial. Para su diagnóstico además de estudios de imagen como TAC y ecografía puede resultar útil el esofagograma. Las técnicas endoscópicas con obliteración o sellado del orificio fistuloso constituyen una alternativa a la cervicotomía como tratamiento definitivo.