scero Siglo Cero Revista Española sobre Discapacidad Intelectual scero 0210-1696 2530-0350 Universidad de Salamanca scero.32093 10.14201/scero.32093 ARTÍCULOS Y EXPERIENCIAS PROCESO DE ELABORACIÓN DE UN CUESTIONARIO DE AUTOINFORME SOBRE PROBLEMAS CLÍNICOS COOCURRENTES AL AUTISMO SIN DISCAPACIDAD INTELECTUAL ASOCIADA Process of Developing a Self-Report Questionnaire on Clinical Problems Co-Occurring with Autism without Intellectual Disability https://orcid.org/0000-0002-8987-370X Danés Henríquez Marta 1 https://orcid.org/0000-0001-5367-279X Belinchón Carmona Mercedes https://orcid.org/0000-0002-9602-9216 Sotillo Méndez María Universidad Autónoma de Madrid. España Universidad Autónoma de Madrid España marta.danes@estudiante.uam.es mercedes.belinchon@gmail.com maria.sotillo@uam.es

Autora de correspondencia.

 30 09 2024 2024 55 3 10.14201/scero2024553 93 135 19 05 2023 29 05 2024 © 2024 Autores/Authors 2024 Este obra está bajo una licencia de Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0). R<sc>esumen</sc>:

La alta prevalencia de problemas clínicos de salud mental que presentan las personas diagnosticadas de Trastorno del Espectro del Autismo sin Discapacidad Intelectual asociada (TEA-noDI) evidencia la necesidad de dotar, a estas personas y a los profesionales que trabajan en este ámbito, de instrumentos de detección fáciles de administrar. La elaboración de instrumentos así exige cautelas específicas dadas las características cognitivas y lingüísticas de estas personas. En este artículo se detallan las primeras fases de elaboración de un cuestionario de autoinforme para detectar posibles problemas clínicos asociados para ejemplificar un posible método a seguir en estos casos. Se espera así facilitar que otros investigadores y profesionales puedan desarrollar instrumentos de este tipo que, con bajo coste, faciliten la atención profesional a unos problemas que, como expresa el propio colectivo de personas diagnosticadas de TEA-noDI, pueden limitar su calidad de vida más que el TEA en sí.

 A<sc>bstract</sc>:

High prevalence of clinical comorbid problems in mental health in people with Autism Spectrum Disorder without Intellectual Disability associated (ASD-noID) evidences the need to provide them and the professionals who work in the field an easy-to-administer detection tool. The development of such a tool requires specific precautions due to the cognitive and linguistic characteristics of them. This paper shows the first phases of developing a self-report tool to detect possible clinical comorbidity problems to exemplify a possible method to follow in these cases. The objective is to facilitate researchers and professionals to develop this type of tools, which, at low cost, improve professional attention to problems that, as expressed by people with ASD-noID themselves, can limit their quality of life more than ASD itself.

 P<sc>alabras clave</sc>: Trastorno del espectro del autismo sin discapacidad intelectual problemas clínicos asociados autoinforme K<sc>eywords</sc>: Autism spectrum disorder without intellectual disability clinical comorbidity problems self-report <bold>Introducción</bold>

El Trastorno del Espectro del Autismo (TEA) es un trastorno del neurodesarrollo cuyas características principales son dificultades en la comunicación y en la interacción social en múltiples contextos, y patrones atípicos de actividad que incluyen fuerte dependencia de rutinas, alta sensibilidad a los cambios, intereses centrados en unos pocos temas, dificultad para pasar de una actividad a otra, gran atención a los detalles, reacciones poco habituales a las sensaciones y otros. Por lo general, estas conductas comienzan a observarse en la primera infancia, pero a menudo el TEA no se diagnostica hasta más tarde (APA, 2013; OMS, 2023).

Las personas diagnosticadas de TEA muestran una probabilidad de presentar problemas clínicos asociados mayor que la población general (Sindermann et al., 2019). Por problemas clínicos asociados nos referimos aquí a los trastornos o problemas de salud mental que dificultan o interfieren el funcionamiento de estas personas en su vida cotidiana. Aproximadamente el 70 % de las personas diagnosticadas de TEA ha recibido al menos un diagnóstico comórbido y el 40 % dos o más (APA, 2013). En el subgrupo de personas diagnosticadas de TEA sin discapacidad intelectual asociada o sin déficit intelectual (CI < 70) ni trastorno del lenguaje (en adelante, TEA-noDI) los problemas clínicos más prevalentes son la ansiedad (en especial, las fobias específicas, la ansiedad social y la agorafobia), la depresión y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). También se han documentado en este colectivo trastorno obsesivo compulsivo (TOC); alteraciones del sueño; problemas de conducta; tics; trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos; problemas de adicciones; pensamientos autolíticos; sintomatología hipocondriaca, y trastornos de la alimentación, el peso y la imagen (Caamaño et al., 2013; Gillberg et al., 2016; Lugnegård et al., 2011; Margari et al., 2019).

La coocurrencia de estos problemas con el TEA-noDI varía en función de la edad y del sexo, si bien los estudios disponibles a este respecto son todavía escasos y, con frecuencia, presentan sesgos (p. e., más participantes varones que mujeres, lo que obvia el cada vez más reconocido infradiagnóstico de TEA en mujeres y sus posibles causas) (Young et al., 2018). Las mayores diferencias evolutivas se observan entre los 16-20 años y los 21-35 años, sobre todo en los llamados “problemas internalizantes” (ansiedad, depresión y somatizaciones), que aumentan con la edad (Ghaziuddin, 2005; Margari et al., 2019; Vidriales et al., 2023). Por otro lado, los varones suelen presentar más conductas hiperactivas y oposicionistas desafiantes, TOC, tics, trastornos del espectro de la esquizofrenia y sintomatología paranoide. Las mujeres tienden a presentar más sintomatología depresiva y ansiosa, problemas de sueño y trastornos alimentarios (en especial, anorexia) (Gillberg et al., 2016; Margari et al., 2019; Rynkiewicz et al., 2019). Analizando los factores edad y sexo de forma conjunta, se reducen las diferencias por sexo según aumenta la edad (por ejemplo, en frecuencia de TDAH) (De Giambattista et al., 2021; Rong et al., 2021). Las diferencias alcanzan su punto máximo a la edad de diez años, pero disminuyen con el paso del tiempo (Rynkiewicz et al., 2019).

En los últimos años, se ha registrado un incremento en el número de personas adultas diagnosticadas de TEA-noDI, en muchos casos porque reciben diagnósticos tardíos (Bargiela et al., 2016; Lugo-Marín et al., 2019). La correlación positiva entre diagnóstico tardío del TEA y problemas comórbidos de salud mental ha sido confirmada en diversos trabajos (p. e. Hosozawa et al., 2021), reforzando la importancia de detectar y atender cuanto antes tales problemas.

Algunas de las conductas psicopatológicas asociadas pueden confundirse fácilmente con síntomas criteriales para el diagnóstico del TEA, lo que entorpece tanto su identificación como su manejo profesional (Maisel et al., 2016; Nieto, 2022; South y Rodgers, 2017). Por ejemplo, algunas preocupaciones o rituales, como dar vueltas a una mesa o tener que subir por una determinada escalera en el centro de trabajo, pueden confundirse con las obsesiones o compulsiones características del TOC. Otro ejemplo son las estereotipias, como frotarse las manos, que pueden confundirse con tics motores (Kerns et al., 2021; Rodgers et al., 2016; Scahill y Challa, 2016).

Consecuentemente, surge la necesidad de contar con instrumentos fiables que permitan detectar la posible presencia de estos y otros problemas clínicos, dado su potencial impacto negativo sobre la vida cotidiana de las personas diagnosticadas de TEA-noDI (Lugo-Marín et al., 2019).

De cara a diseñar esos instrumentos, resulta importante conocer las peculiaridades cognitivas y lingüísticas que limitan la percepción que estas personas tienen de su propio malestar, y que, por ende, dificultan también que otras personas detecten las posibles comorbilidades (Nieto, 2022; Nylander y Gillberg, 2001). Entre esas peculiaridades cabe destacar dificultades para reconocer, categorizar y expresar las experiencias psicológicas subjetivas; dificultades para reconocer, categorizar y expresar sentimientos y emociones (alexitimia); sesgo del procesamiento hacia los detalles; dificultades para integrar información de diversas fuentes; y limitaciones para comprender conceptos abstractos y expresiones no literales (Frith, 1989; Martín-Borreguero, 2004; Mazefsky et al., 2011). Por todo ello, los instrumentos de evaluación clínica validados con personas con desarrollo neurotípico pueden no ser útiles para las personas diagnosticadas de TEA, incluidas las personas diagnosticadas de TEA-noDI (Lugo-Marín et al., 2019; Rodgers et al., 2020).

En otro orden de cosas, cabe destacar que los padres o profesores son quienes suelen informar de los comportamientos problemáticos de sus familiares adolescentes o adultos diagnosticados de TEA (Ben-Sasson et al., 2019). Sin embargo, algunos estudios han comprobado un sesgo en los padres que amplifica la gravedad de algunos de los problemas clínicos de sus hijos y que subestima otros (Bitsika y Sharpley, 2014; Blakeley-Smith et al., 2012; Escandell et al., 2016; Micai et al., 2021). Por esta y otras razones, cada vez más estudios emplean instrumentos de autoinforme, demostrando, además, que son herramientas adecuadas y válidas también para personas diagnosticadas de TEA-sDI (Jennes-Coussens et al., 2006; Ozsivadjian et al., 2014; Posserud et al., 2013).

Las herramientas de autoinforme presentan ventajas respecto a otros formatos de evaluación clínica: una es su versatilidad para evaluar el comportamiento, los pensamientos y las emociones de forma fácil, rápida, fiable y rentable. Otras son su practicidad y el ahorro de tiempo para acceder a la información y a muestras amplias (Baldwin, 1999; Echeburúa, 1996; Echeburúa et al., 2003). Además, un metaanálisis reciente confirmó que las personas diagnosticadas de TEA-noDI reportan autoinformes que coinciden con las valoraciones de sus padres, lo que permite descartar que, como grupo, sean menos capaces de autoevaluarse que las personas con desarrollo normotípico (Danés et al., 2023). Tanto este estudio como otros han encontrado un alto grado de acuerdo entre la valoración de la sintomatología psicológica autoinformada por las personas diagnosticadas de TEA-noDI y la informada por sus progenitores en categorías tales como ansiedad general y ansiedad social (Kaat y Lecavalier, 2015; Ozsivadjian et al., 2014; Swain et al., 2015). Sin embargo, el estudio de Danés et al. (2023) reveló también que el grado de acuerdo entre auto- y heteroinformantes varía según la categoría clínica evaluada, lo que, a nivel estadístico, no sólo obliga a tener en cuenta las correlaciones entre auto- y heteroinformantes, sino también las diferencias de medias.

Por otra parte, diversos estudios previos señalan que las personas diagnosticadas de TEA-noDI generalmente evitan ir a los servicios de salud mental por iniciativa propia para comunicar sus problemas (Belinchón et al., 2008; Micai et al., 2021; Vidriales et al., 2023). Paralelamente, se da una escasez de recursos especializados en la atención a la salud mental de estas personas, junto a una demanda de mayor conocimiento y atención por parte de los profesionales sanitarios (Lugo-Marín et al., 2019; Micai et al., 2021).

Aunque la detección de estas necesidades no es nueva (Belinchón et al., 2008), no hay apenas herramientas de autoinforme que permitan identificar problemas clínicos asociados al TEA, especialmente en español. En inglés, hemos identificado 40 pruebas que se han utilizado con personas diagnosticadas de TEA-noDI para evaluar su calidad de vida y problemas como ansiedad, depresión, TDAH, TOC, trastornos alimentarios y otros, evaluando a veces varios problemas al mismo tiempo. De estas 40 pruebas, 24 están adaptadas al castellano (véase Tabla 1 del material suplementario), pero sólo 4 se diseñaron originalmente para población diagnosticada de TEA (Helverschou et al., 2009; Karlsson et al., 2013; Park et al., 2020; Rodgers et al., 2016, 2020). Además, ninguna de estas cuatro pruebas se dirige a adultos. Hasta donde llega nuestro conocimiento, únicamente hay una herramienta traducida al castellano y validada en su versión original en población diagnosticada de TEA infanto-juvenil (11-15 años): es la Revised Children’s Anxiety and Depression Scale (RCADS) de Chorpita et al. (2005) (versión en castellano de Sandín et al., 2009; versión original validada con población diagnosticada de TEA por Sterling et al., 2015). También, se ha validado con población diagnosticada de TEA la versión española de la “Escala de ansiedad para niños con TEA”, aunque sólo en su versión para padres (Beneytez-Barroso et al., 2020) [versión original Anxiety Scale for Children with Autism Spectrum Disorder (ASC-ASD) Rodgers et al., 2016].

<bold>Comparativa entre la primera y la segunda versión del panel de expertos</bold>

Categoría

N.º ítems1

Media acuerdo categoría1

Media comprensión atribuida1

N.º ítems2

Media acuerdo categoría2

Media comprensión atribuida2

1. Ansiedad

7

3.7

3.4

7

3.7

3.5

2. Depresión

6

3.5

3.1

6

3.5

3.3

3. Impulsos

4

2.9

2.3

4

3.6

2.9

4. Abuso escolar

4

3.7

3.4

-

-

-

5. Alteración sensorial

3

3.7

3.5

3

3.8

3.6

6. Sueño

2

3.6

3.5

2

3.8

3.7

7. TOC

4

3.3

2.7

4

3.6

3.1

8. Atención

2

3.4

2.8

1

3.9

3.9

9. Agitación

3

3

3.4

2

3.4

2.8

10. Personalidad paranoide

2

3.3

2.8

1

3.1

3.1

11. Hipocondría

2

3.3

2.2

2

3.7

3.4

12. Adaptación

1

2.3

3.4

-

-

-

13. Autolíticos

2

3.7

3.4

2

3.7

3.4

14. Actividad general

2

3.1

2.8

-

-

-

15. Alimentación

3

2.9

3.1

3

3.6

3.4

16. Adicciones

2

3.2

2.9

2

3.5

3.6

17. Trastorno psicótico

2

3.5

2.8

1

3.9

3.2

Total

51

3.3

3

40

3.6

3.4
Nota 1. Subíndice 1: Puntuación obtenida en la primera revisión del panel de expertos; Subíndice 2: Puntuación obtenida en la segunda revisión del panel de expertos. Nota 2: Véase apartado 3.1.2 para nombre completo de las categorías. Nota 3: Véase Tabla 4 del Material Suplementario para índices de validez de contenido y relevancia por ítem. Promedio de 3 se asocia con una V = 0,67 y de 3,5 con una V = 0,83.

Visto lo anterior, resulta obvia la necesidad de contar con más instrumentos en español, especialmente de autoinforme, que faciliten identificar los posibles problemas clínicos asociados de personas adultas diagnosticadas de TEA-noDI. Sin embargo, la elaboración de un instrumento así implica un proceso complejo. A continuación, detallaremos los pasos que hemos seguido para elaborar un instrumento de este tipo con el fin de estimular el desarrollo de otras iniciativas en esta línea.

 <bold>Objetivo</bold>

El objetivo del presente artículo es presentar el proceso seguido para diseñar una prueba de autoinforme específicamente dirigida a la detección de problemas clínicos de salud mental asociados en adolescentes y adultos jóvenes diagnosticados de TEA-noDI: el cuestionario Autoinforme sobre Problemas Clínicos asociados al TEA-noDI (en adelante, APC-TEA-noDI). La descripción de dicho proceso permitirá comentar las cautelas metodológicas que deben tenerse en cuenta para que pruebas así resulten, además de válidas, comprensibles y fáciles de cumplimentar por los destinatarios.

 <bold>Método de elaboración del APC-TEA-noDI</bold>

La elaboración del APC-TEA-noDI siguió las cuatro etapas propuestas por Pérez y Carretero-Dios (2005): (1) identificación de subescalas; (2) elaboración de ítems; (3) análisis de la versión preliminar del instrumento-exploración inicial; y (4) análisis de la estructura interna y confiabilidad de la versión final del instrumento-exploración final.

En este artículo se comentarán únicamente las tres primeras etapas. En ellas, como se verá, participaron dos grupos de informantes privilegiados: expertos especializados en la atención, investigación y docencia universitaria sobre el TEA-noDI (etapas 1 y 2) y personas que habían recibido previamente este diagnóstico (etapa 3) (Pellicano et al., 2022). La metodología seguida contó con la aprobación del Comité de Ética de la Investigación de la Universidad Autónoma de Madrid (CEI-103-1985).

<italic>Etapa 1: Identificación de subescalas</italic>

Para identificar las clases de problemas e indicadores a incluir en la nueva prueba se tomaron como punto de partida las propuestas derivadas por Belinchón et al. (2015) de dos tipos de fuentes: (1) la revisión exhaustiva de la literatura previa sobre la prevalencia de problemas clínicos de salud mental asociados en adolescentes y adultos diagnosticados de TEA-noDI,y (2) los juicios de un grupo de profesionales expertos en la atención clínica a este colectivo.

A continuación, las 19 categorías-problema propuestas por Belinchón et al. (2015) y sus correspondientes indicadores evaluables se contrastaron con los datos de prevalencia publicados con posterioridad a ese estudio (2016-2020), lo que obligó a introducir algunas modificaciones (véase Tabla 2 del material suplementario).

<bold>Ejemplos de evolución de ítems preliminares en las dos rondas de juicios del panel de expertos</bold>

Categoría

Escala de referencia

Ítem para primera ronda

Ítem para segunda ronda

Ansiedad

A partir del factor social de la escala Anxiety Sensivity Index (ASI-3; Taylor et al., 2007; versión española por Sandín et al., 2007), se propone una variación del n.º 11: “Tengo miedo a sonrojarme delante de la gente”.

“Tengo miedo a las situaciones sociales”.

“Tengo miedo o rechazo a situaciones sociales con grupos conocidos o con grupos desconocidos”.

Depresión

Se propone una variación del ítem n.º 11 del Beck Depression Inventory (BDI-II Beck y Steer, 1987) traducido al castellano (Sanz et al., 2003): “He perdido el interés por las cosas”.

“He perdido el interés por las cosas”.

“He dejado de disfrutar con cosas que antes disfrutaba”.
Nota 1. Se recogen las referencias de las escalas utilizadas en la Tabla 3 del Material Suplementario. <italic>Etapa 2: Elaboración de ítems preliminares</italic> Búsqueda de herramientas de autoinforme validadas en castellano que evalúan las categorías e indicadores seleccionados

Se buscaron a continuación herramientas de evaluación ya validadas en castellano, con buenas propiedades psicométricas tanto por prueba como por ítems, para que sirvieran como referencia en la redacción final de los ítems de nuestro autoinforme (véanse, en la Tabla 3 del material suplementario, por categorías, las herramientas identificadas, junto con el dato de su consistencia interna, coeficiente alfa de Cronbach). Además, se contrastó la formulación de estos ítems con la que propone el manual diagnóstico DSM-5 (APA, 2013) para los indicadores de las categorías-problema que habíamos seleccionado. De este modo, se redactó un primer conjunto de 51 ítems referidos a 17 categorías-problema.

<bold>Análisis descriptivo de las variables edad cronológica y edad del diagnóstico TEA</bold>

 

Edad cronológica

Edad del diagnóstico

Hombre

Media

Rango

28 años y 3 meses

(DT = 4 años y 7 meses)

De 22 a 33 años

13 años y 6 meses

(DT = 6 años y 5 meses)

De 4 a 18 años

Mujeres

Media

Rango

23 años y 4 meses

(DT = 4 años y 6 meses)

De 19 a 28 años

17 años y 8 meses

(DT = 7 años y 1 mes)

De 10 a 24 años
Cautelas psicométricas adoptadas

Siguiendo las recomendaciones de Abad et al. (2011) respecto a la redacción de los ítems, se intentó mantener una complejidad lingüística apropiada para el grupo de personas al que se dirige, cuestión que más adelante comentaremos cómo se logró. Además, se intentó reducir al máximo el tiempo de lectura de cada ítem, evitando un elevado número de palabras (Moreno et al., 2004). Por otro lado, se atendió también la recomendación de que, en la medida de lo posible, los ítems se formulen en términos positivos y con verbos en tiempo presente. El contenido debe relacionarse con el dominio evaluado, evitando generalidades. Finalmente, también se intentaron minimizar la aquiescencia y otros sesgos psicométricos (Abad et al., 2011).

Respecto al formato del cuestionario, se decidió elaborar un test de rendimiento típico informatizado fijo. En el trabajo de Abad et al. (2011), y en otros estudios se recomienda una media de 40/50 ítems por herramienta, además de opciones de respuesta de tipo elección múltiple gradual, sin límite de tiempo de realización del test y distribución online de la herramienta. Las ventajas del formato electrónico son su accesibilidad, inmediatez, ahorro de costes y de tiempo, que es sostenible con el medio ambiente y que utiliza un medio atractivo para las personas destinatarias (Baldwin, 1999; Echeburúa, 1996; Echeburúa et al., 2003).

 Juicios de expertos sobre los ítems preliminares

La relevancia de los 51 ítems preliminares para las categorías-problema seleccionadas (validez de contenido) y la facilidad de comprensión de los ítems para personas diagnosticadas de TEA-noDI fueron valoradas cuantitativa y cualitativamente por un panel de expertos en evaluación clínica e intervención con este colectivo.

Participantes

Para conformar el panel de expertos, se contactó con 16 profesionales titulados en Psicología o Psiquiatría (68.8 % mujeres), con entre 15 y 40 años de experiencia previa en la atención profesional, la investigación y/o la docencia universitaria sobre el TEA-noDI en los contextos en los que actualmente se diagnostican y tratan estos problemas (servicios vinculados a asociaciones de personas diagnosticadas de TEA y sus familiares, hospitales, gabinetes clínicos privados y equipos de orientación educativa).

La primera ronda (junio-julio 2018) aportó los juicios de 12 de esos expertos (63.6 % mujeres), de los cuales 11 desarrollan su actividad en España (6 en Comunidad de Madrid, 2 en País Vasco, 2 en Castilla y León y 1 en Andalucía) y 1 en Atlanta (EE. UU.). Para la segunda ronda (diciembre 2019-febrero 2020) el experto de Andalucía causó baja, sustituyéndolo un segundo profesional de Atlanta (EE. UU.). La participación de los/as profesionales fue voluntaria, consentida y desinteresada.

 Procedimiento

Las/los expertas/os recibieron vía correo electrónico un documento con los 51 ítems preliminares en formato Word editable (Downing y Halaydana, 1997). En primer lugar, se les solicitó que expresaran su grado de acuerdo sobre la asignación hecha de cada ítem a su respectiva categoría-problema siguiendo una escala Likert de 4 puntos (1 = “Nada de acuerdo”; 2 = Bastante en desacuerdo”; 3 = “Bastante de acuerdo”; 4 = “Muy de acuerdo”) que intentaba evitar el sesgo de la tendencia central-extrema. Si algún ítem obtenía una puntuación ≤ 2, se les pedía que indicasen, a su juicio, con qué otra categoría (señalando cuál) se relacionaría mejor el ítem presentado. En segundo lugar, se les solicitó que juzgaran el grado de facilidad de comprensión que, en su opinión, tendrían los ítems para las personas diagnosticadas de TEA-noDI, siguiendo igualmente una escala de cuatro puntos (1 = “Nada fácil”; 2 = Algo fácil”; 3 = “Bastante fácil”; 4 = “Muy fácil”). A partir de las respuestas obtenidas, se realizaron algunas modificaciones, tanto en las categorías-problema como en la formulación de los ítems, solicitándose entonces al panel de expertos una segunda revisión. En esta segunda ronda, el listado, que se envió también por correo electrónico, incluía 14 categorías y 40 ítems.

 Análisis estadísticos

Para el análisis descriptivo de las respuestas aportadas por los expertos en las dos rondas descritas se utilizaron el programa estadístico SPSS (versión 29) y la herramienta ofimática Microsoft Excel. Se calcularon frecuencia, porcentaje, media y desviación típica de las respuestas aportadas, así como un índice cuantitativo de validez de contenido (relevancia del ítem para la categoría). En concreto, se calcularon los valores V de Aiken (V1 y V2 – Aiken, 1980), las medias (M1 y M2) y las desviaciones típicas (DT1 y DT2) por ítem; las medias (M1 y M2) y las desviaciones típicas (DT1 y DT2) por categoría para cada ronda, y también los umbrales de exigencia de cada experto. Para las variables categóricas (“categoría clínica alternativa”) se calcularon la frecuencia y el porcentaje de cada propuesta.

 Resultados

Se resumen en la Tabla 1 los juicios aportados por los expertos respecto a: (a) el grado de acuerdo sobre la categoría asignada a cada ítem; y (b) el grado de facilidad atribuida de comprensión (véase los resultados por ítem en Tabla 4 del material suplementario). Se comprobó que, en la primera ronda, una/uno de los expertos tendía a hacer juicios muy críticos (M1 = 2.20) en comparación con el resto de los profesionales (M1 = 3.12; DT1 = 0.44) (efecto suelo). Esta persona no proporcionó la puntuación de 4 a ningún ítem y 26 de sus 51 juicios fueron inferiores a 3. Por ello, decidimos eliminar sus respuestas, quedándonos finalmente con los datos de los once expertos restantes del panel. En la segunda ronda, como ya se ha dicho, uno de estos expertos no pudo participar por motivos personales y fue sustituido por otro experto, por lo que el panel siguió constando de once personas. En esta segunda ronda no se detectaron efecto techo ni efecto suelo en las respuestas de ninguno de los participantes.

Juicios sobre la categoría asignada al ítem: resultados

Como recoge la Tabla 1, durante la primera ronda de juicios de los expertos, las puntuaciones medias mínima (Mín1) y máxima (Máx1) respecto al grado de acuerdo de los ítems con la categoría fueron 2.9 y 3.7 respectivamente. Específicamente, 44 de los 51 ítems obtuvieron una puntuación por encima de 3 (promedio de grado de acuerdo de los ítems = 3.3; V = 0.77), lo que muestra el alto nivel de acuerdo de los expertos respecto a la relevancia del ítem para la categoría propuesta (M = 3 se asocia con una V ≥ 0.67). Un 85 % de las respuestas dadas a los ítems obtuvo valores iguales o superiores a 3. En esta primera ronda, algunos expertos sugirieron tener especial cuidado en la interpretación inadecuadamente literal que podían hacer las personas diagnosticadas de TEA de algunos ítems. Atendiendo esta sugerencia, se reformuló uno de los ítems de la categoría depresión. Además de los valores medios inferiores a 2.5, cuando dos o más expertos puntuaban con un 1 el grado de acuerdo/entendimiento de los ítems éstos se eliminaban. Esta segunda casuística se dio en las categorías de abuso escolar o laboral y en actividad general. Únicamente se obtuvieron valores por debajo de 2.5 en adaptación (2.3 en grado de acuerdo). Además, en esta categoría seis expertos consideraron que dicho ítem debía pertenecer a la categoría ansiedad.

Durante la segunda ronda, las puntuaciones medias mínima (Mín2) y máxima (Máx2) sobre el grado de acuerdo con la categoría subieron a 3.1 y 3.9 respectivamente. En esta segunda ronda, 39 de los 40 ítems obtuvieron una puntuación superior a 3 y 31 ítems alcanzaron una media superior a 3.5 (V = 0.83). Además, un 92 % de las respuestas obtuvo valores iguales o superiores a 3 (V = 0.67), con un incremento porcentual de 7 puntos respecto a la primera ronda. En esta ocasión se mantuvieron los mismos criterios de exclusión de ítems.

 Juicios sobre la facilidad de comprensión atribuida a los ítems: resultados

En la primera ronda de juicios, 18 ítems obtuvieron en esta medida una puntuación media igual o superior a 3.5 [promedio de grado de entendimiento de los ítems es 3.03 (V = 0.67)]; el 74 % de las respuestas obtuvo valores promedio iguales o superiores a 3.

En la segunda ronda, 21 ítems obtuvieron una puntuación media igual o superior a 3.5 (V = 0.83), lo que igualmente supuso una mejora de las puntuaciones respecto a las otorgadas a la primera versión de los ítems (ver de nuevo Tabla 1). En esta revisión se dio un incremento porcentual de 11 puntos y se obtuvo un 92 % de las respuestas con valores iguales o superiores a 3.

 Cambios en los ítems derivados de los juicios del panel de expertos

Las contribuciones de los expertos en las dos rondas descritas más arriba supusieron reformulación, escasa modificación, eliminación y/o mantenimiento de ítems. Se pueden ver ejemplos de la evolución de ítems de diversas categorías en la Tabla 2.

Tras la primera ronda de juicios del panel de expertos (sobre 51 ítems y 17 categorías) se reformularon completamente 18 ítems. Además, se realizó una escasa adición, sustitución o eliminación de términos en 16 de los 51 ítems. Por otro lado, se eliminaron 11 ítems por los bajos resultados obtenidos y la posibilidad de que hubiese diferentes interpretaciones del enunciado. En definitiva, sólo se mantuvieron sin cambios 13 de los 51 ítems preliminares.

Tras la segunda ronda (sobre 40 ítems y 14 categorías) se reformularon 7 ítems, se eliminaron 6 y se mantuvieron 27. Así, tras esta segunda ronda, quedaron seleccionados finalmente 34 ítems agrupados en 11 categorías (se presentan éstas en la Tabla 4 y 5 del material suplementario ordenadas según la prevalencia encontrada en la literatura previa sobre TEA-noDI).

 <italic>Etapa 3: Versión preliminar del cuestionario-exploración inicial con personas diagnosticadas de TEA-noDI</italic>

La tercera etapa del proceso de elaboración del APC-TEA-noDI consistió en aplicar a un grupo de personas adultas con diagnóstico previo de TEA-noDI una versión informatizada del cuestionario compuesto por los ítems y categorías elaborados en las etapas anteriores. A esta versión del autoinforme (34 ítems y 11 categorías-problema) se le añadieron 3 ítems de control atencional para asegurar que los participantes no se distraían mientras realizaban la tarea (algo bastante frecuente en la población estudiada) (Abad et al., 2011; Lugo-Marín et al., 2019).

Así, el cuestionario quedó conformado por un total de 37 ítems y 12 categorías (siendo la duodécima la categoría “Control atencional”). La tarea de autoinforme consistió en valorar la frecuencia con la que las personas habían experimentado durante los seis últimos meses los síntomas recogidos en los 34 ítems, mediante una escala de cuatro puntos (1 = “Nunca”; 2 = “Algunas veces”; 3 = “Muchas veces”; 4 = “Siempre”). Además, se incluyeron otras dos opciones de respuesta: 5 = “No sé (NS)”; y 6 = “No quiero contestar (NC)”. Por su parte, los ítems de la escala de control atencional tenían como enunciado “Si estás leyendo esta pregunta marca la opción de respuesta ‘Muchas veces’ (ítem 1), ‘Nunca’ (ítem 2) y ‘Siempre’ (ítem 3)”.

Por otro lado, a esta versión preliminar de la prueba se le añadieron preguntas sobre datos sociodemográficos y de salud (edad cronológica, edad del diagnóstico, nivel de estudios, sexo biológico y género autoinformado, tratamientos farmacológicos e intervenciones clínicas recibidos).

El propósito de esta tercera etapa fue realizar un pilotaje para comprobar si: (a) los ítems y opciones de respuesta se comprendían; (b) algún ítem resultaba incómodo o no se quería contestar; (c) las preguntas y posibles respuestas sobre las variables sociodemográficas se comprendían; y (d) qué opinión general merecía la prueba (extensión, dificultad…).

Participantes

Se contó con la participación voluntaria y desinteresada de ocho personas diagnosticadas de TEA-noDI de entre 19 y 33 años de edad (50 % mujeres; Medad = 26 años y 2 meses; DTedad = 4 años y 11 meses; 75 % cisgénero autorreportado). La edad promedio del diagnóstico era de 15 años y 4 meses (DT = 6 años y 6 meses). En todos los casos, se recabó por escrito el consentimiento informado, tras serles explicados el propósito y las características de este pilotaje.

Se contactó con estas personas entre septiembre y diciembre de 2022 a través de las entidades Asociación Asperger Madrid (n = 7) y Ubica-TEA de Madrid (n = 1). Todas las personas participantes declararon estar recibiendo tratamiento psicológico y farmacológico, pero no se les pidió información sobre los motivos de esos tratamientos. Todas estaban estudiando o habían estudiado cursos superiores a la ESO (Formación Profesional: 3/8; Grado Universitario: 4/8; y Máster: 1/8). Es reseñable que la edad del diagnóstico resultó superior en las mujeres, mientras que la edad cronológica fue algo superior en los hombres (véase Tabla 3).

 Procedimiento

Las personas participantes en esta fase del pilotaje completaron el cuestionario antes descrito a través de la plataforma Qualtrics Software, siempre en presencia de una de las investigadoras (M. D.).

Al terminar la tarea, la investigadora presente preguntaba brevemente a cada participante sobre la extensión, la dificultad y la comodidad del autoinforme cumplimentado. Las tres preguntas tenían una escala de respuesta cerrada de cinco puntos (Extensión: 1 = “Nada largo”; 2 = “Un poco largo”; 3 = “Ni largo ni corto”; 4 = “Bastante largo”; 5 = “Muy largo”; Dificultad: 1 = “Nada fácil”; 2 = “Un poco fácil”; 3 = “Ni fácil ni difícil”; 4 = “Bastante fácil”; 5 = “Muy fácil”; Comodidad: 1 = “Nada incómodo”; 2 = “Un poco incómodo”; 3 = “Ni cómodo ni incómodo”; 4 = “Bastante incómodo”; 5 = “Muy incómodo”).

 Análisis estadísticos

Sobre los datos aportados por este grupo se realizaron los mismos análisis estadísticos que en la fase del panel de expertos. Se calcularon las medias (M) y las desviaciones típicas (DT) de las variables cuantitativas (extensión, dificultad y comodidad). Para las variables categóricas (opciones de respuesta “No sé” o “No quiero responder”) se utilizó la frecuencia. Además, se revisaron los comentarios abiertos de las personas participantes durante la tarea.

 Resultados

Las personas participantes consideraron que la extensión del autoinforme fue “media”, otorgándole una puntuación promedio de 2.43 sobre 5 (DT = 0.79). La puntuación más alta fue 3 y la más baja 1, aunque la prueba se completó en un tiempo inferior al previsto: la duración media de la tarea fue de 13.33 minutos (DT = 3.44). Por otro lado, la tarea se consideró “fácil”, recibiendo una puntuación media de 4.14 sobre 5 (DT = 0.69). La puntuación más alta fue 5 y la más baja, en sólo un caso, fue 3. Finalmente, ningún participante declaró haberse sentido incómodo o molesto durante la prueba (la puntuación media fue de 1, el mínimo de la escala de respuesta).

Con respecto al análisis cualitativo de los resultados, no se obtuvo ninguna respuesta de “No sé” o “No quiero contestar”. Todas las personas participantes preguntaron durante la realización de la tarea en directo o señalaron en la pregunta abierta la confusión que les generaban los ítems de control atencional, pero no hubo respuestas erróneas en estos tres ítems. Algunas de las personas participantes propusieron eliminarlos o aclarar mejor el enunciado. Por nuestra parte, interpretamos que estos ítems cumplieron su función de confirmar que la persona está concentrada en la tarea.

Con respecto a las sugerencias de mejora, un participante dijo haber echado en falta la opción de respuesta “Casi nunca” y otro propuso cambiar la opción “Siempre” por “Continuamente”. Al ser comentarios puntuales de una única persona y tras valorar las alternativas, se decidió no cambiar este elemento de la prueba. En relación con las categorías-problema, alguna persona intentó identificar qué dominios clínicos se estaban evaluando. Las personas participantes que tenían alguna formación en esos temas y/o que recibían o habían recibido terapia, identificaron mejor algunas categorías. A ese respecto, dos participantes propusieron incluir alguna pregunta más sobre “ansiedad” y “dificultades en la atención en clase”. Sin embargo, la categoría “alteraciones en la atención” se descartó directamente por referirse a un trastorno del neurodesarrollo (el cuestionario no contempla otros trastornos del neurodesarrollo, pese a que el DSM-5 admite la coocurrencia de todos los trastornos del desarrollo neurológico entre sí) (APA, 2013). Con respecto a la categoría “ansiedad”, no propusieron nuevos problemas o indicadores concretos; como esta categoría ya estaba incluida con el mayor número de ítems dada su alta frecuencia de coocurrencia con el TEA, se decidió no añadir más ítems. Por otro lado, dos personas propusieron modificar la formulación del ítem de la categoría ansiedad: “Me preocupa demasiado que algo malo pueda pasarles a mis padres cuando me separo de ellos” y sustituirlo por “Me preocupa demasiado que algo malo pueda pasarles a mis seres queridos (padres, pareja, etc.) cuando me separo de ellos”.

Por último, puesto que dos de los ocho participantes declararon sentirse identificados con el género no binario (25 %), se procedió a añadir la opción de respuesta “persona no binaria” en el bloque de variables sociodemográficas del cuestionario, en concreto en la pregunta de identidad de género.

En definitiva, tras la revisión de la prueba por parte del grupo de participantes diagnosticados de TEA-noDI se decidió no eliminar ningún ítem ni categoría, mantener los tres ítems de control atencional y modificar el ítem de la categoría ansiedad mencionado anteriormente. Así, la versión final del cuestionario de autoinforme a validar (Etapa 4 del proceso, según Pérez y Carretero-Dios, 2005) cuenta finalmente con 34 ítems, de 11 categorías, referidos a problemas clínicos de salud mental asociados al TEA-noDI, así como tres ítems adicionales en la nueva categoría de control atencional. En total 37 ítems agrupados en 12 categorías-problema.

 <bold>Discusión</bold>

En lo que conocemos, la salud mental de las personas diagnosticadas de TEA-noDI se ve comprometida por una falta de recursos que cubran las necesidades de identificar los problemas clínicos asociados al autismo. Avances en esta dirección serían evaluar varios de estos problemas con una misma prueba; reducir el riesgo de tener peor calidad de vida y dificultades en su funcionamiento psicosocial por esta coocurrencia; facilitar que las propias personas diagnosticadas de TEA-noDI informen y tomen decisiones sobre sus posibles problemas clínicos; adaptar los instrumentos de evaluación a las características de estas personas, dado que los instrumentos válidos para la población general pueden no servir para estas personas; facilitar que los profesionales puedan detectar y atender mejor estos problemas, y mejorar la asistencia en salud mental de estas personas (Lugo-Marín et al., 2019; Micai et al., 2021; Nieto, 2022; Vidriales et al., 2023).

Para ilustrar la complejidad y las cautelas recomendadas a la hora de elaborar un cuestionario de autoinforme sobre los problemas clínicos de salud mental de adolescentes y adultos diagnosticados de TEA-noDI, se han detallado las primeras fases de elaboración del cuestionario APC-TEA-noDI, lo que incluyó tareas de juicios en las que participaron: (a) un grupo de expertos en los problemas recogidos en el cuestionario; y (b) un grupo de adultos jóvenes con ese diagnóstico.

Las dos rondas de juicios del panel de expertos permitieron elaborar una versión preliminar del cuestionario APC-TEA-noDI formado por 34 ítems y 11 categorías-problema. Esta versión, a la que se añadieron 3 ítems de control atencional y preguntas sobre variables sociodemográficas y de salud, se administró a través de la plataforma Qualtrics y fue cumplimentada por un grupo de personas diagnosticadas de TEA-noDI. La variabilidad en las respuestas aportadas por este grupo permite mantener la hipótesis de que estas personas son autoinformantes fiables, una hipótesis que también confirmó el reciente metaanálisis de Danés et al. (2023).

El procedimiento seguido en la elaboración de la prueba, que implicó someter al juicio de profesionales y de personas con diagnóstico previo de TEA-noDI todas las decisiones adoptadas sobre el contenido y la forma de los ítems en una secuencia con varias fases, nos ha permitido ilustrar la importancia de elaborar pruebas de valoración de los problemas clínicos asociados al TEA-noDI sustentadas en las opiniones de los colectivos más directamente implicados, y que tengan en cuenta desde el principio las características y posibles sesgos o limitaciones de las personas con esta condición a la hora de informar sobre problemas clínicos cuya detección no es fácil, pero sí muy necesaria. Haber incorporado a personas de este diagnóstico en el proceso que hemos seguido supone, además, alinearse con las estrategias de investigación colaborativa que se reclaman actualmente desde distintos enfoques para poder ofrecer los apoyos que permitan cubrir las necesidades y las demandas de este colectivo (Pellicano et al., 2022). En el ámbito de la salud mental, esas necesidades son cruciales, razón por la que creemos que instrumentos de autoinforme en español, que faciliten la identificación de aquellos problemas clínicos asociados que reducen la calidad de vida de estas personas, constituyen avances en la buena dirección.

 <bold>Limitaciones y futuras direcciones</bold>

El proceso descrito en este trabajo presenta ciertas limitaciones. En primer lugar, hay problemas clínicos de salud mental asociados al TEA-noDI que no se han recogido en este cuestionario, bien por falta de suficientes estudios previos (por ejemplo, “froteurismo”) o bien por la dificultad para elaborar ítems que puedan ser autoinformados fiablemente (p. e., sobre el “trastorno de personalidad paranoide” o el “trastorno psicótico”). En nuestro país, contamos además con la limitación de que es aún muy exiguo el número de expertos en la atención profesional y/o la investigación sobre la salud mental de adolescentes y adultos diagnosticados de TEA-noDI, razón por la cual no es fácil conseguir la colaboración de un grupo muy numeroso de expertos en los procesos de elaboración de herramientas de evaluación. En el proceso descrito en este artículo, se perdieron para el cómputo final algunas respuestas de los expertos, probablemente por el formato de respuesta manual al cuestionario que usamos (Word vía correo electrónico). En relación con esto último se recomienda, para esa fase de consulta, un formato online como el utilizado para la aplicación piloto, incluyendo incluso la opción de forzar respuesta para evitar la omisión de datos. Con una perspectiva a medio plazo, se aboga por actividades que estimulen tanto la adaptación y la validación como la elaboración original de pruebas en español que faciliten la evaluación clínica de personas adolescentes y adultas diagnosticadas de TEA-noDI, ya que tanto la prevalencia de problemas clínicos asociados a esta condición en esas franjas de edad (y especialmente en mujeres) como los datos epidemiológicos más recientes (Askham, 2023) muestran un aumento exponencial de estos problemas. Por último, destacar que el cuestionario, de cuya elaboración hemos dado cuenta, no incluyó deliberadamente ítems sobre otras categorías de trastornos del neurodesarrollo, algo que los profesionales deberán tener en cuenta de cara a un eventual diagnóstico diferencial.

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Research in Autism Spectrum Disorders, 59, 22-33. https://doi.org/10.1016/j.rasd.2018.12.004 Maisel M. E. Stephenson K. G. South M. Rodgers J. Freeston M. H. Gaigg S. B. 2016 Modeling the cognitive mechanisms linking autism symptoms and anxiety in adults Journal of Abnormal Psychology 1255 692 10.1037/abn0000168 Maisel, M. E., Stephenson, K. G., South, M., Rodgers, J., Freeston, M. H. y Gaigg, S. B. (2016). Modeling the cognitive mechanisms linking autism symptoms and anxiety in adults. Journal of Abnormal Psychology, 125(5), 692. https://doi.org/10.1037/abn0000168 Margari L. Palumbi R. Peschechera A. Craig F. De Giambattista C. Ventura P. Margari F. 2019 Sex-gender comparisons in comorbidities of children and adolescents with high-functioning Autism Spectrum Disorder Frontiers in Psychiatry 10 159 https://www.frontiersin.org/journals/psychiatry/articles/10.3389/fpsyt.2019.00159/full Margari, L., Palumbi, R., Peschechera, A., Craig, F., De Giambattista, C., Ventura, P. y Margari, F. 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Acta Psychiatrica Scandinavica, 103(6), 428-434. https://doi.org/10.1034/j.1600-0447.2001.00175.x Organización Mundial de la Salud 29 de 03 de 2023 Autismo OMS https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/autism-spectrum-disorders Organización Mundial de la Salud. (29 de marzo de 2023). Autismo. OMS. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/autism-spectrum-disorders Ozsivadjian A. Hibberd C. Hollocks M. J. 2014 Brief report: The use of self-report measures in young people with Autism Spectrum Disorder to access symptoms of anxiety, depression and negative thoughts Journal of Autism and Developmental Disorders 444 969974 10.1007/s10803-013-1937-1 Ozsivadjian, A., Hibberd, C. y Hollocks, M. J. (2014). Brief report: The use of self-report measures in young people with Autism Spectrum Disorder to access symptoms of anxiety, depression and negative thoughts. Journal of Autism and Developmental Disorders, 44(4), 969-974. https://doi.org/10.1007/s10803-013-1937-1 Park S. H. 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Chorot P. 2009 RCADS: Evaluación de los síntomas de los trastornos de ansiedad y depresión en niños y adolescentes Revista de Psicopatología y Psicología Clínica 143 193206 10.5944/rppc.vol.14.num.3.2009.4078 Sandín, B., Valiente, R. M. y Chorot, P. (2009). RCADS: Evaluación de los síntomas de los trastornos de ansiedad y depresión en niños y adolescentes. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 14(3), 193-206. https://doi.org/10.5944/rppc.vol.14.num.3.2009.4078 Scahill L. Challa S. A. 2016 Repetitive behavior in children with Autism Spectrum Disorder: Similarities and differences with obsessive-compulsive disorder En MAZZONE L. VITIELLO B. Eds. Psychiatric symptoms and comorbidities in Autism Spectrum Disorder pp 3950 Springer 10.1007/978-3-319-29695-1_3 Scahill, L. y Challa, S. A. (2016). Repetitive behavior in children with Autism Spectrum Disorder: Similarities and differences with obsessive-compulsive disorder. En L. Mazzone y B. 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Ehrenreich-May J. Lewin A. B. Arnold E. Wood J. 2015 Validity of the Revised Children’s Anxiety and Depression Scale for youth with Autism Spectrum Disorders Autism 191 113117 10.1177/1362361313510066 Sterling, L., Renno, P., Storch, E. A., Ehrenreich-May, J., Lewin, A. B., Arnold, E. ... y Wood, J. (2015). Validity of the Revised Children’s Anxiety and Depression Scale for youth with Autism Spectrum Disorders. Autism, 19(1), 113-117. https://doi.org/10.1177/1362361313510066 Swain D. Scarpa A. White S. Laugeson E. 2015 Emotion dysregulation and anxiety in adults with ASD: Does social motivation play a role? Journal of Autism and Developmental Disorders 4512 39713977 10.1007/s10803-015-2567-6 Swain, D., Scarpa, A., White, S. y Laugeson, E. (2015). Emotion dysregulation and anxiety in adults with ASD: Does social motivation play a role? Journal of Autism and Developmental Disorders, 45(12), 3971-3977. https://doi.org/10.1007/s10803-015-2567-6 Vidriales R. Plaza M. Hernández C. Verde M. Benito G. CarvajaL F. 2023 Characterizing the physical and mental health profile of children, adolescents and adults with Autism Spectrum Disorder in Spain Frontiers in Psychiatry 14 314 10.3389/fpsyt.2023.1088727 Vidriales, R., Plaza, M., Hernández, C., Verde, M., Benito, G. y Carvajal, F. (2023). Characterizing the physical and mental health profile of children, adolescents and adults with Autism Spectrum Disorder in Spain. Frontiers in Psychiatry, 14, 314. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2023.1088727 Young H. Oreve M. J. Speranza M. 2018 Clinical characteristics and problems diagnosing autism spectrum disorder in girls Archives de Pédiatrie 256 399403 10.1016/j.arcped.2018.06.008 Young, H., Oreve, M. J. y Speranza, M. (2018). Clinical characteristics and problems diagnosing autism spectrum disorder in girls. Archives de Pédiatrie, 25(6), 399-403. https://doi.org/10.1016/j.arcped.2018.06.008 <bold>Material suplementario al artículo</bold> <bold>Herramientas de evaluación clínica utilizadas con personas diagnosticadas de TEA y que han sido adaptadas al castellano</bold>

Variable

ESCALA (n.º ítems)

Autores (año)

Adaptación en castellano (autores y año)

Ansiedad

DERS (36)

Gratz y Roemer (2004)

Escala de Dificultades en la Regulación Emocional (Hervás y Jódar, 2008)

Ansiedad

RCADS (47)

Chorpita et al. (2005)

Evaluación de los síntomas de los trastornos de ansiedad y depresión en niños y adolescentes (Sandín et al., 2009)

Ansiedad

SAS (18)

La Greca (1998)

Escala de Ansiedad Social (Olivares et al., 2005)

Ansiedad

SCARED (41)

Birmaher et al. (1997)

SCARED (Doval et al, 2011)

Ansiedad

SCAS/SASCR (45)

Spence (1997) /La Greca y Stone (1993)

Escala de Ansiedad para Niños de Spence (Hernández-Guzmán et al., 2010)

Ansiedad

SMFQ (13)

Angold et al. (1995)

Cuestionario breve de estado de ánimo y sentimientos (Fernández-Martínez et al., 2020)

Ansiedad

SPAI-C (26)

Beidel et al. (1995)

Inventario de ansiedad y fobia social para niños (Olivares, 2010)

Ansiedad

SSRS/SRS-2S (39)

Gresham y Elliot (1990)

Sistema de calificación de habilidades sociales (Losada, 2015)

Ansiedad

ASC-ASD (24)

Rodgers et al. (2016)

Escala de ansiedad para niños con TEA (Beneytez-Barroso et al., 2020) - versión padres

Ansiedad

BAI (21)

Beck et al. (1988)

Inventario de Ansiedad de Beck (Beck y Steer, 2011)

Ansiedad

LSAS (24)

Liebowitz (1987)

Escala ansiedad social de Liebowitz (Bobes et al., 1999)

Depresión

CDI (27)

Kovacs (1992)

Inventario de depresión infantil (Del Barrio y Carrasco, 2004)

Depresión

BDI (21)

Beck et al. (1961)

Inventario de Depresión de Beck (Sanz et al., 2003)

Depresión

PHQ (9)

Kroenke et al. (2001)

Cuestionario sobre la salud del paciente (Diez-Quevedo et al., 2001)

TOC

SLOI-CV (11)

Berg et al. (1986)

Inventario Obsesivo de Leyton para niños - versión corta (Iniesta-Sepúlveda et al., 2017)

TOC

OCIR (18)

Foa et al. (2002)

Inventario de Obsesiones y Compulsiones-Revisado (Fullana et al., 2005)

TOC

Y-BOCS (10)

Goodman et al. (1989)

Y-BOCS (Yacila et al., 2016)

Varios problemas clínicos

ASEBA-YSR (112)

Achenbach y Rescorla (2007)

ASEBA-YSR (Gallego e Ibáñez, 2017)

Varios problemas clínicos

BASC-2-SRP (139)

Reynolds y Kamphaus (2004)

Sistema de evaluación de la conducta de niños y adolescentes (González et al., 2004)

Varios problemas clínicos

CAQ (144)

Krug et al. (1980)

Cuestionario de Análisis Clínico (Krug, 1994)

Varios problemas clínicos

MCMI-IV (195)

Millon y Grossman (2015)

Inventario Clínico Multiaxial de Millon (Millon et al., 2018)

Varios problemas clínicos

SA-45 (45)

Davison et al. (1997)

SA-45 (Sandín et al., 2008)

Varios problemas clínicos

SCL-90-R (90)

Derogatis (1975, 1992, 1994)

Inventario de síntomas SCL-90-R (Casullo y Pérez, 2008)

Varios problemas clínicos

BSI (53) /BSI-18 (18)

Derogatis y Spencer (1982) /Derogatis (2001)

Inventario Breve de Síntomas (Aragón et al., 2000)
Nota 1. ASC-ASD: Anxiety Scale for Children with autism spectrum disorder; ASEBA-YRS: Achenbach System of Empirically Based Assessment Youth Self-Report; BAI: Beck Anxiety Inventory; BDI: Beck Depression Inventory; BASC-2: Behavior Assessment System for Children; BFNE: Brief Fear of Negative Evaluation Questionnaire; BSI: Brief Symptom Inventory; CAQ: Clinical Analysis Questionnaire; CATS: Children’s Automatic Thoughts Scale; CDI: Children’s Depression Inventory; DERS: Difficulties in Emotion Regulation Scale; EATQ-R: Early Adolescent Temperament Questionnaire Revised; LSAS: Liebowitz Social Anxiety Scale; MCMI-IV: Millon Clinical Multiaxial Inventory-IV; MMPI-2: Minnesota Multiphasic Personality Inventory; OCI-R: Obsessive Compulsive Inventory-Revised; PHQ-9: Patient Health Questionnaire-9; RCADS: Revised Children’s Anxiety and Depression Scale; SA-45: Symptom Assessment-45; SAS: Social Anxiety Scale; SCARED: Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders in Children; SCAS: Spence Children’s Anxiety Scale; SCL-90: Symptom Checklist; SCL-90-R: Symptom Check List-Revised; SLOI-CV: Short Leyton Obsessional Inventory-Child Version; SMFQ: Short Mood and Feelings Questionnaire; SPAI-C: Social Phobia and Anxiety Inventory for Children; SSRS: Social Skills Rating System; Y-BOCS: Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. <bold>Categorías e indicadores propuestos por <xref ref-type="bibr" rid="ref-7-32093">Belinchón et al. (2015)</xref> y justificación bibliográfica de sus cambios en la primera fase del proceso</bold>

CATEGORÍAS Belinchón et al. (2015)

INDICADOR/ES Belinchón et al. (2015)

Justificación de exclusión o modificación de la categoría o el indicador a partir de la bibliografía disponible

ANSIEDAD

Temor acusado y evitación persistente de un gran número de situaciones sociales y actuaciones públicas. Los temores son irracionales y excesivos.

 

Fobias específicas a objetos o situaciones (p. e., animales, lugares…)

Se modificó su definición según el DSM-5 (APA, 2013).

Resistencia/rechazo persistente a salir lejos de casa, al trabajo o a otro lugar por miedo a la separación (no por resistencia a los cambios, inflexibilidad), por preocupación excesiva a que un acontecimiento adverso cause la separación de la figura de apego.

 

No hablar en situaciones sociales específicas en las que existe expectativa por hablar, a pesar de hacerlo en otras situaciones.

 

DEPRESIÓN

Disminución importante del interés o placer por las aficiones/intereses específicos/habituales, la mayor parte del día o casi todos los días.

 

Sentimientos de angustia, tristeza y soledad.

 

Sentimientos negativos sobre pasado, presente y futuro.

 

TRASTORNOS DISRUPTIVOS DEL CONTROL DE IMPULSOS

Respuestas desmedidas y excesivas, producto de la impulsividad, caracterizadas por la pérdida de control ante factores estresantes (p. e., situaciones y/o personas que provocan ansiedad en el sujeto).

Se modificó su definición según el DSM-5 (APA, 2013).

ABUSO ESCOLAR O LABORAL

Acoso, burlas e intimidación por parte de otros

 

Ser objeto de maltrato verbal y humillaciones.

 

Ser excluido adrede de las actividades de los compañeros u otras personas del entorno social propio.

 

ALTERACIONES SENSORIALES

Aumento de la percepción selectiva ante determinados estímulos auditivos, visuales, táctiles, de olor o sabor.

 

TRASTORNOS SUEÑO-VIGILIA

Dificultad para iniciar y/o mantener el sueño.

 

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

Compulsiones: comprobación, limpieza, contabilizar…

 

Conductas o actos mentales repetitivos como respuesta a una obsesión o reglas de aplicación rígidas, cuyo objetivo es prevenir o reducir ansiedad/malestar, evitar sucesos temidos; estas conductas son claramente excesivas y no son plaleftas ni funcionales. Se viven como algo impuesto desde fuera.

 

Obsesiones: de contaminación, agresión, sexuales, somáticas, religiosas, supersticiones…

 

Pensamientos, impulsos, imágenes recurrentes y persistentes, no deseadas ni plaleftas, que generan malestar/ansiedad. El sujeto intenta ignorar/suprimir/neutralizar con otro pensamiento o conducta (compulsión).

 

Acumulación de objetos (Diógenes).

El almacenamiento compulsivo de cosas o basuras suele evaluarse pidiendo información a los padres o familiares que conviven con esta persona (Tolin, Frots y Steketee, 2010). Finalmente, se decide no incluir este indicador en la prueba.

ALTERACIONES EN LA ATENCIÓN

Dificultades intensificadas para centrar la atención (selectiva, sostenida).

 

AGITACIÓN

Agitación psicomotora (actividad sin objetivo).

 

Aumento de las conductas autoestimulatorias.

 

 

Aumento de los movimientos estereotipados.

 

TRASTORNO DE PERSONALIDAD PARANOIDE

Desconfianza y suspicacia general.

 

HIPOCONDRÍA

Somatización.

 

Quejas por dolores de articulaciones sin patología orgánica aparente.

 

FROTEURISMO

Necesidad de frotarse con una persona específica en contra de su voluntad.

Se elimina esta categoría porque no hay suficiente literatura sobre prevalencia ni sobre escalas de autoinforme con buenas propiedades psicométricas que poder tomar como referencia.

TRASTORNO DE ADAPTACIÓN

Sentimiento irracional de abandono ante la ausencia de la figura de referencia, malestar excesivo a cambios de domicilio.

Se modifica el nombre de la categoría. En DSM-5 (APA, 2013), se encuentra dentro de la categoría “estrés”.

PENSAMIENTOS AUTOLÍTICOS

Ideación suicida.

 

Pensamientos de muerte recurrentes.

 

ACTIVIDAD GENERAL

Aumento de las actividades con objetivo (propositivas).

 

DUELO

Negación de la pérdida.

No es más prevalente en personas con TEA que en otros colectivos. Finalmente, se excluye de la prueba esta categoría.

TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA ALIMENTACIÓN, EL PESO Y LA IMAGEN CORPORAL

Pérdida o aumento involuntario de peso de más del 5 % que no se debe al propósito de modificar la imagen corporal (puede ser debido a trastorno del estado de ánimo).

 

Alteración del apetito.

 

Dieta vegetariana radical como conducta propositiva para disminuir peso, como consecuencia de alteraciones en la imagen corporal.

Se elimina esta categoría porque no hay suficiente literatura sobre prevalencia ni sobre escalas de autoinforme con buenas propiedades psicométricas que poder tomar como referencia.

Necesidad obsesiva de realizar ejercicio físico para mejorar el aspecto corporal y modificación de la alimentación hacia una dieta hiperproteica.

Se elimina esta categoría porque no hay suficiente literatura sobre prevalencia ni sobre escalas de autoinforme con buenas propiedades psicométricas que poder tomar como referencia.

ADICCIONES

Invertir la mayoría del tiempo en la realización de una actividad concreta (juegos, ordenador, consola u otros).

 

Esfuerzos repetidos sin éxito de reducir/abandonar el juego/actividad.

 

TRASTORNO PSICÓTICO

Comportamiento desorganizado o catatónico. Comportamientos bizarros.

Analizando las escalas de evaluación del trastorno psicótico se concluye que este indicador es difícil de medir con un solo ítem, se decide eliminarlo.

Delirios [de persecución, usurpación de la identidad, grandiosidad, religión, inserción de pensamiento, control externo del pensamiento, nihilista (o delirio de negación de la existencia de los demás, de uno mismo o de partes de uno mismo), de referencia (creencia de que todos los acontecimientos que suceden se refieren a uno mismo) …].

 
<bold>Herramientas que sirvieron como referencia para elaborar los ítems que conforman la prueba, por categoría</bold>

1) Ansiedad: Anxiety Sensivity Index (ASI-3; Taylor et al., 2007; versión española por Sandín et al., 2007) (alfa de Cronbach (α) de 0.89); Cuestionario de ansiedad estado-rasgo (State-Trait Anxiety Inventory - STAI; Spielberger et al., 1970; versión en español Buela Casal et al., 2023) (αansiedad rasgo (STAI-R) = 0.90 y αansiedad estado (STAI-E) = 0.94); y Symptom Assessment-45 Questionnaire (SA-45; Maruish, 2004; versión en español por Sandín et al., 2008) (αansiedad fóbica = 0.71).

2) Depresión: Inventario para la depresión de Beck (Beck Depression Inventory - BDI; Beck et al., 1961; versión española por Sanz et al., 2003) (α = 0.87); Symptom Assessment-45 Questionnaire (SA-45; Maruish, 2004; versión en español por Sandín et al., 2008) (αdepresión = 0,85); y Children’s Depression Inventory: Short version (CDI-S; Kovacs, 1992; versión en español por Del Barrio et al., 1999) (α = 0.79).

3) Trastorno disruptivo del control de impulsos: Barratt Impulsiveness Scale (BIS-11; Patton et al., 1995; versión en español por Oquendo et al., 2001) (α = 0.77); Escala de Control de los Impulsos Ramón y Cajal (ECIRyC; Ramos et al., 2002) (α = 0,85); y Cuestionario de personalidad de Zuckerman-Kuhlman (ZKPQ-III; Zuckerman et al., 1991; versión en español por Herrero et al., 2001) (α = 0.79).

4) Abuso escolar o laboral: Cuestionario Acoso Psicológico en el Trabajo (CAPT; Moreno-Jiménez et al., 2008) (α = 0.94).

5) Alteraciones sensoriales: Cuestionario Sensorial para Adultos (adaptación de Adult Sensory Questionnaire - ASQ; Kinnealey y Oliver, 2002; versión en español por Catalán y Rojas, 2017) (α = 0.94).

6) Trastornos sueño-vigilia: Sympton Check List - 90 Revised (SCL-90R; Derogatis y Unger, 2010) (α = 0.96) e Inventario para la depresión de Beck (Beck Depression Inventory - BDI-II; Beck et al., 1987; versión española por Sanz et al., 2003) (α = 0.87).

7) Trastorno obsesivo compulsivo (TOC): Symptom Assessment-45 Questionnaire (SA-45; Maruish, 2004; versión en español por Sandín et al., 2008) (αobsesión-compulsión = 0.72); Short Leyton Obsessional Inventory-Child Version (SLOI-CV; Berg et al., 1986; versión española por Rueda-Jaimes et al., 2007) (α = 0.80); y Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS; Goodman et al., 1989; versión en español por Yacila et al., 2016) (α = 0.89).

8) Alteraciones en la atención: Adult Self-report (ASR; Achenbach et al., 2003; versión argentina por Samaniego y Vázquez, 2019) (αproblemas internalizantes = 0.83 y αproblemas externalizantes=0,79) y Barratt Impulsiveness Scale (BIS-11; Patton et al., 1995; versión en español por Oquendo et al., 2001) (α = 0.77).

9) Agitación: Barratt Impulsiveness Scale (BIS-11; Patton et al., 1995; versión en español por Oquendo et al., 2001) (α = 0.77).

10) Trastorno de personalidad paranoide: Symptom Assessment-45 Questionnaire (SA-45; Maruish, 2004; versión en español por Sandín et al., 2008) (αideación paranoide = 0.71).

11) Hipocondría, pensamientos autolíticos y actividad general: Inventario para la depresión de Beck (Beck Depression Inventory - BDI-II; Beck et al., 1987; versión española por Sanz et al., 2003) (α = 0.87).

12) Trastorno de adaptación: Cuestionario de ansiedad estado-rasgo (State-Trait Anxiety Inventory - STAI; Spielberger et al., 1970; versión en español Buela Casal et al., 2023) (αansiedad rasgo = 0,90 y αansiedad estado = 0.94).

13) Trastornos relacionados con la alimentación, el peso y la imagen corporal: Inventario de Trastornos Alimentarios (Eating Disorder Inventory - EDI-3; Garner, 2004; versión mexicana por Rutsztein, 2021) (α = 0.93).

14) Adicciones: Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT – Babor et al., 2001; versión en español por Álvarez et al., 2001) (0.75 < α < 0.94).

15) Trastorno psicótico: Symptom Assessment-45 Questionnaire (SA-45; Maruish, 2004; versión en español por Sandín et al., 2008) (αpsicoticismo = 0 .63).
<bold>Puntuaciones medias, desviaciones típicas e índice de validez por ítem y ronda de revisión del panel de expertos</bold>

Ítems

Contenido ítems

M1

DT1

V1

M2

DT2

V2

APC-TEA-noDI

1

desagrado situaciones sociales

3.80

0.42

0.93

3.33

0.71

0.78

 

2

disfrute

3.70

0.48

0.90

3.78

0.44

0.93

 

3

hacer cosas sin pensar

3.10

0.88

0.70

3.44

0.73

0.81

 

4

burlas

3.90

0.32

0.97

-

-

-

-

5

molestia sensorial

3.80

0.42

0.93

3.78

0.44

0.93

 

6

conciliar sueño

3.60

0.52

0.87

3.67

0.71

0.89

 

7

comprobación

3.90

0.32

0.97

3.56

1.01

0.85

 

8

capacidad terminar tarea

3.10

0.57

0.70

-

-

-

-

9

capacidad quedarse quieto

3.20

0.92

0.73

3.44

0.73

0.81

 

10

delirios

3.60

0.52

0.87

-

-

-

-

11

credibilidad del médico

3.30

0.95

0.77

3.67

0.50

0.89

 

12

hacer cosas

3.30

0.82

0.77

3.33

1.00

0.78

 

13

dieta

2.60

1.07

0.53

3.22

1.09

0.74

 

14

miedo situaciones sociales

3.70

0.50

0.89

3.78

0.44

0.93

 

15

nuevos retos

3.20

0.79

0.73

-

-

-

-

16

culpabilidad comida

2.70

1.00

0.56

3.78

0.44

0.93

 

17

alucinaciones

3.40

0.97

0.80

-

-

-

-

18

decisiones repentinas

2.60

1.26

0.53

3.78

0.44

0.93

-

19

comentarios malintencionados

3.50

0.85

0.83

-

-

-

-

20

desagrado texturas

3.90

0.32

0.97

3.75

0.46

0.92

 

21

insomnio

3.50

0.71

0.83

3.89

0.33

0.96

 

22

formas de hacer fijas

3.90

0.33

0.96

3.89

0.33

0.96

 

23

miedo espacios abiertos

3.80

0.42

0.93

3.89

0.33

0.96

 

24

soledad angustia

3.40

0.73

0.81

2.78

1.20

0.59

-

25

dificultad concentración

3.60

0.70

0.87

3.89

0.33

0.96

-

26

movimientos repetitivos

2.50

1.08

0.50

-

-

-

-

27

culpabilidad

3.00

0.82

0.67

3.11

0.93

0.70

-

28

preocupación salud física

3.20

0.79

0.73

3.67

0.50

0.89

 

29

miedo separación

2.30

0.82

0.43

-

-

-

-

30

pensamientos autolíticos

3.60

0.70

0.87

3.67

0.71

0.89

 

31

preocupación ganar peso

3.50

0.71

0.83

3.78

0.44

0.93

 

32

exceso tiempo videojuegos

3.30

0.89

0.75

3.33

1.00

0.78

 

33

evitación ciertos lugares

3.70

0.48

0.90

3.89

0.33

0.96

 

34

tristeza

3.80

0.42

0.93

3.78

0.67

0.93

 

35

controlan externamente pensamientos

3.60

0.70

0.87

3.89

0.33

0.96

-

36

insultos/ofensas

3.60

0.70

0.87

-

-

-

-

37

dificultad control pensamientos

2.60

0.97

0.53

3.56

1.01

0.85

 

38

nerviosismo

3.10

0.99

0.70

3.50

0.76

0.83

 

39

miedo salir solo/a

3.70

0.48

0.90

3.56

0.73

0.85

 

40

sentirse desgraciado/a

3.30

0.67

0.77

3.67

0.71

0.89

 

41

rechazo social

3.60

0.70

0.87

-

-

-

-

42

preocupación temas concretos

3.00

1.05

0.67

3.56

1.01

0.85

 

43

excesiva planificación detalles

2.70

1.16

0.57

3.63

0.74

0.88

-

44

preocupación por familiares

3.80

0.42

0.93

3.78

0.44

0.93

 

45

molestias ropa

3.40

0.84

0.80

3.75

0.46

0.92

 

46

estar quieto mucho tiempo

3.40

0.70

0.80

3.83

0.41

0.94

 

47

todo sale mal

3.30

0.82

0.77

3.44

1.01

0.81

 

48

preocupación hablar público

3.60

0.70

0.87

3.78

0.44

0.93

 

49

intención hacerse daño

3.80

0.42

0.93

3.67

0.71

0.89

 

50

hacer más planes

3.00

0.94

0.67

-

-

-

-

51

uso aparatos electrónicos

3.20

0.79

0.73

3.67

0.71

0.89

 
M= media; 1= primera ronda de juicios; 2= ronda segunda; DT= desviación estándar; V= V de Aiken; APC-TEA-noDI= Autoinforme sobre Problemas Clínicos asociados al TEA-noDI; “en blanco” = Se mantiene; “-” = Se elimina. N1= 11 expertos; N2=10 expertos; K (rango)= 3; z= 1,65. Se eliminan las categorías de abuso escolar o laboral (4, 19, 36 y 41), agitación (26); alteraciones en la atención (8 y 25), trastorno de personalidad paranoide (10 y 27), actividad general (15 y 50), trastorno psicótico (17 y 35) y trastorno de adaptación (29) por los valores obtenidos. Los ítems 18, 24 y 43 se eliminan por similitud a otros ítems mejor valorados. Ansiedad: 1, 14, 23, 33, 39, 44 y 48; Depresión: 2, 12, 24, 34, 40 y 47; Trastornos disruptivos del control de impulsos: 3, 18, 38 y 43; Abuso escolar o laboral: 4, 19, 36 y 41; Alteraciones sensoriales: 5, 20 y 45; Trastornos sueño-vigilia: 6 y 21; Trastorno obsesivo-compulsivo: 7, 22, 37 y 42; Alteraciones en la atención: 8 y 25; Agitación: 9, 26 y 46; Trastorno de personalidad paranoide: 10 y 27; Hipocondría: 11 y 28; Trastorno adaptativo: 29; Pensamiento autolítico: 30 y 49; Actividad general: 15 y 50; Trastornos relacionados con la alimentación, el peso y la imagen corporal: 13,16 y 31; Adicciones: 32 y 51; y Trastorno psicótico: 17 y 35. <bold>Categorías de problemas mantenidas y eliminadas tras las dos rondas de revisión del panel de expertos</bold>

Categorías

N.º ítems panel de expertos 1.ª ronda

N.º ítems panel de expertos 2.ª ronda

N.º ítems versión post-expertos

1. Ansiedad

7

7

7

2. Depresión

6

6

5

3. Trastornos disruptivos del control de impulsos

4

4

2

4. Abuso escolar o laboral

4

-

-

5. Alteraciones sensoriales

3

3

3

6. Trastornos sueño-vigilia

2

2

2

1. Trastorno obsesivo-compulsivo

4

4

4

8. Alteraciones en la atención

2

1

-

9. Agitación

3

2

2

10. Trastorno de personalidad paranoide

2

1

-

11. Hipocondría

2

2

2

12. Trastorno adaptativo

1

-

-

13. Pensamiento autolítico

2

2

2

14. Actividad general

2

-

-

15. Trastornos relacionados con la alimentación, el peso y la imagen corporal

3

3

3

16. Adicciones

2

2

2

17. Trastorno psicótico

2

1

-
- = No se incluye finalmente en el cuestionario. Referencias citadas en las tablas del material suplementario (no incluidas en el aptdo. “Referencias” del texto)     <bold>Referencias de las herramientas de autoinforme empleadas en la evaluación de problemas clínicos asociados al TEA (<xref ref-type="table" rid="tabw-4-32093">Tabla 1</xref> del material suplementario)</bold> Achenbach T. M. Rescorla L. A. 2007 Achenbach system of empirically based assessment Mental Measurements Yearbook 10.1007/978-1-4419-1698-3_219 Achenbach, T. M. y Rescorla, L. A. (2007). Achenbach system of empirically based assessment. Mental Measurements Yearbook. https://doi.org/10.1007/978-1-4419-1698-3_219 Angold A. Costello E. J. Messer S. C. Pickles A. Winder F. Silver D. 1995 Development of a short questionnaire for use in epidemiological studies of depression in children and adolescence International Journal of Methods in Psychiatric Research 5 237249 1049-8931/951040251-12 Angold, A., Costello, E. J., Messer, S. C., Pickles, A., Winder, F. y Silver, D. (1995). Development of a short questionnaire for use in epidemiological studies of depression in children and adolescence. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 5, 237-249. https://doi.org/1049-8931/951040251-12 Aragón Ramírez N. Bragado Álvarez M. C. Carrasco Galán I. 2000 Fiabilidad y estructura (factorial del “Inventario Breve de Síntomas” (Brief Symptom Inventory, BSI) en adultos Psicología Conductual 7383 Recuperado de https://www.behavioralpsycho.com/wp-content/uploads/2020/04/05.Aragon_8-1oa-1.pdf Aragón Ramírez, N., Bragado Álvarez, M. C. y Carrasco Galán, I. (2000). Fiabilidad y estructura (factorial del “Inventario Breve de Síntomas” (Brief Symptom Inventory, BSI) en adultos. Psicología Conductual, 73-83. Recuperado de https://www.behavioralpsycho.com/wp-content/uploads/2020/04/05.Aragon_8-1oa-1.pdf Beck A. T. Epstein N. Brown G. Steer R. 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Adaptación al español de la Anxiety Scale for Children with ASD (ASC ASD-P) [Spanish Adaptation of the Anxiety Scale for Children with ASD (ASC ASD-P)]. Acción Psicológica. https://doi.org/10.5944/ap.17.2.28066 Berg C. J. Rapoport J. L. Flament M. 1986 The Leyton obsessional inventory-child version Journal of the American Academy of Child Psychiatry 25 1 8491 10.1016/S0002-7138(09)60602-6 Berg, C. J., Rapoport, J. L. y Flament, M. (1986). The Leyton obsessional inventory-child version. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 25(1), 84-91. https://doi.org/10.1016/S0002-7138(09)60602-6 Birmaher B. KhetarpaL S. Brent D. Cully M. Balach L. Kaufman J. Neer S. 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