Médico especialista en Farmacología Clínica en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Doctorada cum laude por la Universidad Autónoma de Madrid en el área de bioequivalencia, con publicaciones como primera autora en revistas de alto impacto. Profesora del Grado de Medicina en la Universidad San Pablo CEU. Evaluadora científica de SCReN. Con experiencia nacional e internacional en agencias reguladoras (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios y European Medicines Agency).
Emilio Vargas Castrillón es Licenciado y Doctor en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid (1983, 1989), Especialista en Farmacología Clínica (1988), Experto en Metodología de la Investigación Clinica (Escuela Nacional de Sanidad, 1994), Experto en Dirección de Organizaciones Sanitarias (Universidad Carlos III, 2003). Ha sido Profesor Titular de Farmacología Clínica de la Universidad Complutense de Madrid, Facultativo y Jefe de Sección del Servicio de Farmacología Clínica de Hospital Clínico San Carlos, Director Médico del Hospital Clínico San Carlos (2002-2005) y Subdirector General de Medicamentos de Uso Humano de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (2005-2009). Actualmente es Jefe del Servicio de Farmacología Clinica del Hospital Clínico San Carlos y Catedrático del Departamento de Farmacologia de la Universidad Complutense de Madrid, puestos que compatibiliza con otras actividades institucionales, entre las que podemos señalar: Coordinador General de la Plataforma Española de Unidades de Investigación Clínica y los Ensayos Clínicos – Instituto de Salud Carlos III –, Vocal del Consejo Rector de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios y Vicepresidente de la Sociedad Española de Farmacología Clínica
Los autores declaran que el artículo es original y no ha sido publicado previamente.
La crisis sanitaria provocada por la enfermedad COVID-19 ha puesto a prueba nuestro sistema sanitario haciéndonos conscientes de una vulnerabilidad no esperable. La importancia de la investigación biomédica como fuente de respuesta en situaciones críticas y la necesidad de mejoras en el ámbito asistencial parecen imprescindibles para evitar que se repitan las estadísticas con las que España termina la primera ola de la pandemia. Son precisos cambios urgentes que implican una restructuración total del país que probablemente conoceremos este mismo otoño.
The health crisis caused by COVID-19 disease has tested our National Health System, making us aware of an unexpected vulnerability. The importance of biomedical research as a source of response in critical situations and the need for improvements in the healthcare field seem essential to avoid repeating the statistics in which Spain ends the first wave of the pandemic. Urgent changes are needed that imply a total restructuring of the country and we will probably notice this autumn.
Desde que a finales de diciembre del 2019 la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan (China) informase sobre un grupo de casos de neumonía de etiología desconocida, que posteriormente fue atribuida a un nuevo tipo de virus de la familia
En España el primer paciente fue diagnosticado el 31 de enero en La Gomera y a mediados de febrero comenzaron los primeros casos en la Península. Desde entonces y hasta principios de abril, fecha en la que se alcanzó el pico de la pandemia, el número de casos fue aumentando de forma exponencial. Conocer la magnitud real de la pandemia es complejo. Probablemente nunca lleguemos a saberlo o lo sabremos cuando ya no sea relevante, porque la publicación de datos crudos y realistas ahora mismo traería como consecuencias debates con poca utilidad práctica.
Como aproximación para describir desde un punto de vista cuantitativo el alcance de la pandemia, podemos utilizar bien el número de casos notificados, bien el número de hospitalizaciones, los cuales ascienden a más 300.000 y más de 127.000, respectivamente
Sin embargo, dado que ni las cifras de “casos” ni la de hospitalizaciones parecen indicadores fiables para conocer el alcance real de la pandemia, sí parece ser un buen indicador objetivo el Sistema de Monitorización de Mortalidad diaria (Sistema MoMo), que se nutre de la información de mortalidad procedente de los registros civiles. En el informe publicado con fecha 9 de junio “
Con las ideas anteriormente mencionadas, podemos hacernos una idea de la presión asistencial a la que se vio sometido nuestro Sistema de Salud. En concreto a nivel hospitalario, la presión asistencial fue máxima: en poco tiempo vimos como la actividad cotidiana del hospital desaparecía bruscamente para transformarse en una asistencia casi exclusiva a pacientes afectados por la COVID-19. El número de personas que acudía a los Servicios de Urgencias por otros motivos diferentes a la COVID-19 se redujo considerablemente. Sorprende ver como muchas patologías que clásicamente requieren atención urgente se redujeron al mínimo. Todas las consultas que no eran inaplazables se suspendieron. En pocas semanas, los hospitales incrementaron su capacidad asistencial, habilitando UCIs donde antes había quirófanos y habitaciones donde antes había consultas. Se crearon hospitales de campaña, numerosos hoteles se “sanitarizaron” para acoger a los pacientes menos graves, y pabellones de congresos como IFEMA en Madrid se transformaron en nuevos hospitales improvisados. Todo el personal médico independientemente de su especialidad se implicó en aquello que fuera necesario, donde pudiera ayudar, con la mejor de las intenciones. Se llegaron a incluso a contratar estudiantes de Medicina y se convalidaron ágilmente títulos de facultativos y enfermeras para posibilitar su incorporación inmediata. En nuestro hospital rápidamente los anestesistas se transformaron en intensivistas y los cirujanos en internistas. El modelo sanitario tal y como lo conocíamos cambió repentinamente, a costa de un esfuerzo personal que muchos profesionales temen que caiga en saco roto. El compromiso de los profesionales sanitarios con los pacientes ha sido impecable y ha sido reconocido por la sociedad de múltiples formas que siempre quedaran en el recuerdo cómo eran los aplausos de las ocho de la tarde.
Uno de los principales problemas de la COVID-19 era que muchos pacientes precisaban largas estancias en UCI con ventilación mecánica por lo que fue necesario priorizar unos recursos que eran limitados para aquellos pacientes que se consideraban potencialmente más recuperables. La escasez de recursos tanto materiales como humanos se puso de manifiesto de forma evidente y sobrecogedora. La falta de material de protección como mascarillas, guantes y los conocidos EPIs (“equipos de protección individual”) pusieron en riesgo a miles de trabajadores que acudían a sus puestos a diario con gran preocupación de contagiarse o contagiar a sus seres queridos.
Algo similar ha sucedido con los problemas de suministro de ciertos medicamentos, que ya empezaban a ser motivo de preocupación en nuestro país con independencia de la pandemia
No cabe duda de que durante la fase álgida ha existido una importante tensión no sólo en los centros sanitarios, sino en el conjunto de la sociedad que hace que de cara al futuro sea necesario plantearse nuevas estrategias. Los sanitarios no quieren enfrentarse a una situación similar sin que su esfuerzo quede recompensado como ha sucedido en otros países. Los que estuvieron al pie del cañón conocen la verdadera realidad, y ésta no concuerda con el panorama que se pretende transmitir a la sociedad en los medios de comunicación. De hecho, recientemente se ha publicado en una prestigiosa revista científica
El orgullo del que España presumía, el de contar con una de las mejores sanidades del mundo, ha quedado en entredicho. ¿Será que nunca hemos tenido una de las mejores sanidades del mundo, sino sólo una de las más eficientes? Son necesarios cambios estructurales en el sistema porque nos hemos enfrentado a una de las peores crisis sanitarias que se recuerdan, y aunque hemos aprendido mucho, no seríamos capaces de soportar otra situación similar.
Hemos de recordar que estábamos (y continuamos) ante una nueva enfermedad sin tratamiento efectivo conocido, por lo que se elaboraron desde el Ministerio de Sanidad numerosos documentos que se actualizaban periódicamente con recomendaciones de manejo, de diagnóstico y de tratamiento de los pacientes con infección por SARS-CoV-2. Estos documentos se adaptaban de forma particular a cada hospital y a cada Servicio en cuestión, generándose protocolos de actuación concretos.
Desde el punto de vista de la investigación clínica, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) creó un espacio propio para organizar los estudios clínicos
La necesidad de encontrar un tratamiento eficaz para la COVID-19 ha generado una investigación masiva por parte de facultativos, especialmente facultativos cuya actividad había sido casi exclusivamente asistencial. Esto se ha reflejado en que el promotor sea de tipo “no comercial” hasta en un 73% de los ensayos clínicos. La falta de coordinación ha llevado a que en la actualidad existan más de una decena de ensayos clínicos autorizados cuyo medicamento en investigación es por ejemplo la hidroxicloroquina para profilaxis o tratamiento, como aparece reflejado en la Tabla 1 con datos consultados a fecha 21/07/2020. Es especialmente preocupante en el caso de que dichos estudios reciban financiación pública. El 18 de marzo se publicó en el Boletín Oficial del Estado Real Decreto-ley 8/2020, de 17 de marzo, de medidas urgentes extraordinarias para hacer frente al impacto económico y social del COVID-19 un crédito extraordinario de más de 25 millones de euros para favorecer la investigación sobre el COVID-19. Por transparencia, los proyectos de investigación financiados por cargo a fondos COVID-19 se encuentran disponibles en la página web:
2020-001031-27 |
Tratamiento de casos COVID-19 y quimioprofilaxis de contactos como prevención |
2020-001421-31 |
Ensayo clínico aleatorizado controlado y abierto para la evaluación de la eficacia y seguridad de la quimioprofilaxis con hidroxicloroquina de la enfermedad infecciosa por SARS-CoV-2 (COVID-19) en los profesionales sanitarios. |
2020-001440-26 |
Ensayo clínico piloto, doble ciego para evaluar la eficacia y seguridad de la utilización pre-exposición de hidroxicloroquina frente a placebo en la prevención de la infección por SARS-CoV-2 (COVID-19) en el personal sanitario. |
2020-001511-25 |
Estudio aleatorizado, abierto y controlado para valorar el beneficio de Colchicina en pacientes con enfermedad COVID-19 |
2020-001536-98 |
Profilaxis de la infección por COVID-19 con hidroxicloroquina en personal sanitario con elevado riesgo de contagio. |
2020-001565-37 |
Profilaxis pre-exposición con hidroxicloroquina en personal médico de alto riesgo durante la pandemia de covid-19 (prep_covid): ensayo clínico unicéntrico, doble ciego, aleatorizado |
2020-001587-29 |
Eficacia de la hidroxicloroquina en la prevención de la infección por SARS-CoV-2 y la severidad de la enfermedad CoVid-19 durante el embarazo |
2020-001765-37 |
Ensayo clínico pragmático para evaluar la eficacia de hidroxicloroquina en el tratamiento de infección COVID-19 en dos cohortes: pacientes con enfermedad oncohematológica y SARS-COV-2 positivos (nit 1 y nit 2) sin alteración radiologica y profesionales SARS-CoV-2 positivos sin alteración radiologica |
2020-002449-41 |
Ensayo piloto sobre tratamiento precoz con hidroxicloroquina en pacientes con COVID-19 que no requieren ingreso hospitalario al diagnóstico |
2020-001704-42 |
Ensayo controlado y aleatorizado para evaluar la seguridad y eficacia de la quimioprofilaxis con hidroxicloroquina en la infección por SARS-CoV-2 en personal sanitario del ámbito hospitalario (Sanitarios sin COVID-19 -SANsinCOVID-19). |
2020-001697-30 |
Profilaxis pre-exposición con hidroxicloroquina en sanitarios altamente expuestos a COVID-19 (COVIDNA) |
Existe un esfuerzo global para desarrollar vacunas frente a la COVID-19 mientras se investiga para encontrar un tratamiento efectivo. En ambos casos el método de referencia para evaluar la eficacia y seguridad de un medicamento es mediante ensayos clínicos bien controlados y por tanto es necesario esperar a tener evidencia procedente de ensayos clínicos Fase III para autorizar cualquier tratamiento. Sin embargo, la situación de urgencia ha provocado que países como Rusia o China hayan empezado a vacunar a parte de su población antes de que se hayan concluido todas las fases de los estudios. La utilización prematura de una vacuna que no ha sido estudiada correctamente puede tener consecuencias tanto a nivel de eficacia, una eficacia demasiado baja, o a nivel de seguridad con un perfil que no sea aceptable. Según datos de la OMS actualmente existen 33 vacunas en fase de desarrollo clínico y 143 en fase de desarrollo preclínico.
En este sentido, la comunidad científica ha publicado en el boletín mensual de julio 2020 unas recomendaciones de los Comités de ética de la Investigación (CEIm) sobre la comunicación y colaboración en los proyectos de investigación que refleja las lecciones aprendidas tras la actividad de investigación sobre COVID-19.
La ausencia de un
Sería deseable la existencia de registros públicos para estudios observacionales como ocurre con el REec, obligatorio para el registro de ensayos clínicos con medicamentos, pero donde la inclusión de estudios observaciones no es del todo óptima. Además, de forma particular cada hospital debería disponer en su intranet de información seleccionada, que no suponga problemas de confidencialidad, fácilmente accesible para todos los posibles investigadores del centro. De haber estado disponibles estos recursos, se hubiera evitado la aparición de múltiples estudios con tamaños muestrales en muchas ocasiones insuficientes que dificultan la obtención de conclusiones robustas. Incluso se da el caso de que dentro del mismo hospital se han realizado trabajos similares.
Por ello, desde los CEI/CEIm se propone que sea obligatorio incluir dentro de la justificación del estudio la revisión de dichas bases para justificar la pertinencia del mismo. Los CEIm deberían tener entre sus funciones la coordinación y la obligación de poner en contacto a investigadores cuyos proyectos podrían agruparse. Sin embargo, la dificultad para alcanzar una convergencia en estudios similares en ocasiones se debe al propio sistema de reconocimiento de méritos, en el que prima el individualismo frente al trabajo en equipo.
La dificultad para garantizar que el
La situación vivida hace que sea necesario poner en marcha mecanismos que fomenten la cooperación, permitiendo así una investigación de calidad y eficiente. Para ello, es necesario la colaboración de todos: CEIm, investigadores, clínicos, agencias reguladoras, etc. Las recomendaciones anteriormente mencionadas, hechas por el grupo que agrupa los CEIm de España, deberían implementarse lo más ampliamente posible para hacer un buen uso de los recursos disponibles.