eISSN 2444-7986
DOI: https://doi.org/10.14201/orl.28102

ARTÍCULO DE REVISIÓN

NEUROMONITORIZACIÓN INTRAOPERATORIA Y PARÁLISIS LARÍNGEA BILATERAL POSOPERATORIA EN TIROIDECTOMÍA TOTAL. REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METANÁLISIS

Intraoperative neuromonitoring and postoperative bilateral laryngeal paralysis in total thyroidectomy. Systematic review and meta-analysis

Guillermo ESTÉBANEZ-PELÁEZ ; José Luis PARDAL-REFOYO ; Enrique GONZÁLEZ-SÁNCHEZ ; Sofía FERREIRA-CENDÓN

Universidad de Salamanca. Facultad de Medicina. Departamento de Cirugía. Hospital Universitario de Salamanca. Servicio de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. IBSAL. Universidad de Salamanca. Salamanca. España.

Correspondencia: jlpardal@usal.es

Fecha de recepción: 11 de enero de 2022
Fecha de aceptación: 13 de febrero de 2022
Fecha de publicación: 20 de febrero de 2022
Fecha de publicación del fascículo: pendiente de publicación

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de intereses
Imágenes: Los autores declaran haber obtenido las imágenes con el permiso de los pacientes
Política de derechos y autoarchivo: se permite el autoarchivo de la versión post-print (SHERPA/RoMEO)
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RESUMEN: Introducción y objetivo: La parálisis bilateral del nervio laríngeo recurrente (PBNLR) es una complicación con gran morbimortalidad en la cirugía de tiroides, aunque infrecuente. La identificación visual del nervio laríngeo recurrente (NLR) continúa siendo el patrón oro en el manejo. El objetivo es evaluar si la neuromonitorización intraoperatoria (NMIO) reduce el riesgo de PBNLR durante TT (tiroidectomía total), mediante revisión sistemática y metanálisis. Método: Revisión sistemática de artículos que incluían series de TT con y sin NMIO para la identificación del NLR, sin restricción de fecha o idioma en PubMed, BVS, Cochrane, Clinicaltrials y WoS. Se evaluó la prevalencia de PBNLR. Se realizó estudio descriptivo de las variables incluidas y metanálisis según modelo de efectos aleatorios. Resultados: Se seleccionaron 45 estudios, y se analizaron dos subgrupos: series retrospectivas (31 estudios) y series prospectivas (14 estudios); con un total de 197161 pacientes. Las series prospectivas resultaron homogéneas y con bajo sesgo de publicación, con un total de 11149 pacientes. En los estudios prospectivos, la diferencia observada del riesgo de PBNLR con y sin NMIO equivale a una reducción absoluta del riesgo (RAR) del 2.1 ‰ y un número necesario de técnica para realizar (NNT) de 487.15. Conclusiones: La NMIO aporta una reducción del riesgo de PBNLR.

PALABRAS CLAVE: tiroidectomía; parálisis de cuerdas vocales; nervio laríngeo recurrente; neuromonitorización intraoperatoria; revisión sistemática; metanálisis

SUMMARY: Introduction and objective: Despite being unusual, bilateral paralysis of recurrent laryngeal nerve is a complication that has large morbidity and mortality rates within thyroid surgery. The visual identification of recurrent laryngeal nerve remains the gold standard in the procedure. The main aim is to evaluate if the intraoperative neuromonitoring reduces the bilateral laryngeal paralysis risk during total thyroidectomy, through systematic review and meta-analysis. Method: The method consists of the systematic review of studies that included series of total thyroidectomy with and without neuromonitoring, without date or language restriction in PubMed, BVS, Cochrane, Clinical trials and WoS. The prevalence of bilateral paralysis of recurrent laryngeal nerve was evaluated. A descriptive study of the included variables and a meta-analysis following the aleatory effects model were conducted. Results: A number of 45 studies were selected and analysed into two subgroups: retrospective series (31 studies) and prospective series (14 studies); with a total of 197161 patients. The prospective series resulted homogenous and with low publishing bias, with a total of 11149 patients. In prospective studies, the observed difference between the risk of bilateral paralysis of recurrent laryngeal nerve with and without intraoperative neuromonitoring equates to a RAR of 2.1 % and a NNT of 487.15. Conclusions: Neuromonitoring reduces the risk of developing vocal cord palsy.

KEYWORDS:Thyroidectomy; vocal cord palsy; recurrent laryngeal nerve; intraoperative neuromonitoring; systematic review; meta-analysis

INTRODUCCIÓN

La lesión o disfunción del nervio laríngeo recurrente (NLR) unilateral o bilateral es una posible complicación en la cirugía de tiroides [15] con incidencia muy variable según las series (4,3 %, y del 0.2 al 0.6 %, respectivamente [1]), dependiendo de diversos factores como el tipo de enfermedad, técnica y extensión de la cirugía, características del paciente, experiencia del cirujano o el empleo de neuromonitorización intraoperatoria (NMIO) [13]. El daño nervioso puede producirse por sección, tracción, compresión, pinzamiento, succión o térmico [1,2,4].

La parálisis bilateral del NLR (PBNLR) tiene gran repercusión sobre el paciente ya que se asocia a insuficiencia respiratoria que puede precisar reintubación y traqueotomía, puede asociarse a trastornos de la deglución y afectar a la calidad de vida o provocar la muerte [15].

La mayoría de los autores coinciden en que el patrón oro para la reducción del daño del NLR es su identificación visual [2,3,6,7] condicionando el uso de la NMIO a los recursos de los que disponga el centro [8].

No obstante, estudios recientes indican que la NMIO como complemento a la identificación visual puede ayudar a reducir la parálisis del NLR, y es cada vez un método más aceptado y estandarizado [2,6]. Se ha demostrado que es un método seguro y útil para estimar la función posoperatoria del NLR [8].

Los sistemas de NMIO disponen de un sistema de estimulación (intermitente o continuo) y un sistema de registro para evaluar la respuesta neuromuscular de las cuerdas vocales; el más utilizado es sistema de estimulación intermitente y registro con electrodos en la superficie del tubo endotraqueal [2,7,9].

Nos planteamos la siguiente pregunta de investigación: en pacientes adultos con patología tiroidea (paciente) sometidos a tiroidectomía total (intervención), la NMIO como ayuda a la identificación visual de nervio laríngeo recurrente frente a la sola visualización (comparación), ¿reduce la incidencia de parálisis bilateral del nervio laríngeo recurrente? (resultado).

El objetivo del estudio estuvo en evaluar mediante revisión bibliográfica, si la prevalencia de parálisis bilateral del nervio laríngeo recurrente es menor en pacientes sometidos a tiroidectomía total en los que se utilizó neuromonitorización intraoperatoria como ayuda en la identificación visual frente a aquellos donde solamente se utilizó la identificación visual.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov), BVS (https://bvsalud.org/es/), Cochrane (https://www.cochrane.org/es/evidence), Clinicaltrials (https://clinicaltrials.gov) y WoS (https://www.recursoscientificos.fecyt.es) con la estrategia de búsqueda «((laryngeal recurrent nerve) OR (cord palsy)) AND bilateral AND thyroidectomy», adaptada a cada base de datos.

Criterios de inclusión: ensayos clínicos y estudios retrospectivos o prospectivos que incluyen datos sobre incidencia de PBNLR comparando la sola identificación visual con NMIO frente al empleo además de NMIO en tiroidectomía total (TT) realizada mediante técnica de abordaje abierta sin restricción de fecha o idioma.

Criterios de exclusión: pacientes con parálisis laríngea previa, cirugía endoscópica, cirugía robótica, cirugía mínimamente invasiva, reintervención de tiroides, cirugía subtotal, lobectomía, tiroidectomía de rescate por tiroides residual.

Extracción de datos. De cada documento, se extrajeron las siguientes variables: autor, año, período de estudio, tipo de estudio (prospectivo o retrospectivo), número de TT con y sin NMIO, y número de PBNLR con y sin NMIO.

Metodología estadística. Según la metodología de los estudios se hicieron dos grupos (de estudios prospectivos y retrospectivos). Se realizó estudio descriptivo de las variables incluidas y metanálisis según modelo de efectos aleatorios utilizando el programa Jamovi (The jamovi Project 2021, versión 1.6; https://www.jamovi.org) con los paquetes estadísticos ESCI para el cálculo de la diferencia de proporciones y MAJOR para el estudio metanalítico [10].

Análisis de sesgos y nivel de evidencia. Se utilizó la escala de sesgos Robins-I (https://training.cochrane.org/handbook/current/chapter-25#section-25-3) y la escala de evidencia GRADE (https://es.cochrane.org/sites/es.cochrane.org/files/public/uploads/reporting_results_using_grade_wording_es_020218.pdf) respectivamente. Para la representación gráfica del análisis de los sesgos con Robins-I, se utilizó el programa RevMan5 (Review Manager, versión 5.4.1; https://training.cochrane.org/online-learning/core-software-cochrane-reviews/revman).

RESULTADOS

Se obtuvieron 1703 artículos, de los que finalmente se seleccionaron 45 para metanálisis.

En la se resume la selección de artículos mediante diagrama de flujo PRISMA [11].

De los 45 artículos seleccionados, se analizaron dos subgrupos: un subgrupo con los artículos con series retrospectivas (31 artículos [1242]) y otro subgrupo con los artículos en los que se realizaron estudios prospectivos (14 artículos [4356]).

ANÁLISIS EN ESTUDIOS RETROSPECTIVOS [1242]

Se analizaron 31 artículos con series retrospectivas que incluyen grupo experimental −con NMIO−y control −sin NMIO− con un total de 186012 pacientes a los que se realizó TT (27745 en el grupo control y 158267 en el grupo experimental).

En la Tabla 1 se presentan los recuentos y características de los estudios retrospectivos y la incidencia global de PBNLR fue de 2773 casos (1.49 % [IC 95 % 1.44-1.55 %]).

Tabla 1. Prevalencia de la parálisis bilateral del nervio laríngeo recurrente en series con y sin NMIO. Estudios retrospectivos. Tabla de resultados.

Autor, año

Periodo

TT

PBNLR

TT sin ÑAUO

PBNLR sin NMIO

TT con NMIO

PBNLR con NMIO

Agha et al., 2008

1992-2005

59

1

41

1

18

0

Al-Qurayshi et al. 2016

01/2010- 12/2011

18701

237

17268

213

1433

24

Alesina et al., 2012

10/1999-04/2011

77

1

37

1

40

0

Alesina et al., 2014

01/2005 - 12/2012

530

1

337

1

193

0

Barczynski et al., 2014

1993-2012

332

0

154

0

178

0

Bergenfelz et al., 2016

2009-2013

2340

3

708

3

1632

0

Brajdch et al., 2016

2009-2015

422

0

206

0

216

0

Brauckhoff et al., 2002

1995-2001

97

0

44

0

53

0

Caló et al., 2013

06/2007- 12/2011

1693

3

942

2

751

1

Caló et al., 2014 (2)

06/2007-03/2013

656

2

299

1

357

1

Cavicchi et al., 2009

2003 - 03/2008

831

0

160

0

671

0

Chati et al., 2006

01/2002 - 08/2005

354

2

171

1

183

1

Chuang et al., 2013

2001 -2010

46

0

14

0

32

0

Chung et al., 2014

2008-2011

135387

2289

127514

2129

7873

160

Dansdiutter et al., 2015

09/2009 - 10/2012

23

2

9

2

14

0

De Falco et al., 2014

10/2009- 10/2011

600

18

300

13

300

5

Frands et al., 2014

1991-2007

5670

72

5108

66

562

6

Frattini et al., 2010

 

152

1

76

1

76

0

Godballe et al., 2014

01/2001 - 12/2008

6292

133

1038

17

5254

116

Gremillion et al., 2012

2007-2010

43

0

33

0

10

0

Guretal, 2019

01/2014 - 12/2017

1118

3

662

2

456

1

Kai et al., 2017

01/2013 -06/2016

276

0

111

0

165

0

Kartal et al., 2020

2014-2016

493

4

211

4

282

0

Page et al., 2015

01/2001 -01/2010

767

0

461

0

306

0

Prokopakis et al., 2013

2004-2011

24

0

11

0

13

0

Robertson et al., 2004

04/1999- 12/2002

165

0

83

0

82

0

Sanguinetti et al.,2014

2012

350

0

245

0

105

0

Shindo et al., 2007

1998-2005

359

1

115

0

244

1

Staubitz et al., 2020

05/2015 -01/2019

4598

0

416

0

4182

0

Thong et al., 2020

03/2009 - 06/2019

1001

0

418

0

583

0

Vasileiadis et al., 2016

01/2002 - 12/2012

2556

0

1075

0

1481

0

TOTAL

186012

2773

158267

2457

27745

316

La incidencia de PBNLR en el grupo experimental fue inferior al grupo control (n=316, 1.14 % [IC 95 % 1.02-1.27 %] versus n=2457, 1.55 % [IC 95 % 1.49-1.61 %]), OR de 0.97 [0.72-1.29] con una diferencia de proporciones (RAR) de 0.4 % [IC 95 % 0.27-0.55], y un número necesario de técnicas para realizar (NNT) de 241.84.

En la Figura 2, se presenta el forest plot de los estudios retrospectivos. Las series son homogéneas (I2=16.47 %) y presentan sesgo de publicación (ver funnel plot en la Figura 3).

Figura 1. Diagrama de flujo de las fases de la revisión sistemática (PRISMA).

Figura 2. Resultados del metanálisis según modelo de efectos aleatorios en series retrospectivas. Forest plot con la prevalencia de la parálisis bilateral del nervio laríngeo recurrente en tiroidectomía total realizadas con y sin neuromonitorización intraoperatoria en estudios retrospectivos. (I2 = 16.47 %, H2 = 1.197, Q= 20.63).

Figura 3. Resultados del metanálisis en series retrospectivas. Funnel plot con el sesgo de publicación de las series retrospectivas

ANÁLISIS EN ESTUDIOS PROSPECTIVOS [4356]

Se seleccionaron 14 artículos, prospectivos, que incluyen grupo experimental y control, con 11149 pacientes a los que se realizó TT (5028 con NMIO y 6121 con sólo identificación visual, respectivamente).

En la Tabla 2 se presentan los recuentos y características de los estudios prospectivos.

Tabla 2. Prevalencia de la parálisis bilateral del nervio laríngeo recurrente en series con y sin NMIO. Estudios prospectivos. Tabla de resultados.

Autor, año

Periodo

TT

PBNLR

TT sin NMIO

PBNLR sin NMIO

TT con NMIO

PBNLR con NMIO

Anuwong et al., 2016

01/2002 - 12/2014

1081

4

394

3

687

1

Barczynski et al., 2009

01/2006 - 06/2007

1000

0

500

0

500

0

Caló et al., 2014(1)

06/2007 - 12/2012

2034

4

993

2

1041

2

Caló et al., 2016

06/2007 - 12/2013

2365

4

1009

2

1356

2

Cavicchi et al., 2011

01/2008 - 02/2009

250

0

125

0

125

0

Dionigi et al., 2008

2007 - ¿?

40

0

21

0

19

0

Duelos et al., 2011

05/2008 - 04/2009

523

0

163

0

360

0

Kadakia et al., 2017

09/1997 - 02/2016

1418

1

657

0

761

1

Lombardi et al., 2019

01/2016- 12/2016

197

1

103

1

94

0

Milallié et al., 2016

03/2012 - 06/2014

1319

8

512

3

807

5

Netto et al., 2007

11/2003 - 01/2006

123

0

58

0

65

0

Sari et al., 2010

09/2007 - 09/2009

49

0

26

0

23

0

Thomusch et al., 2002

01/1998 - 12/1998

118

8

71

8

47

0

Wojtczak et al., 2017

01/2011 - 12/2014

632

4

396

2

236

2

TOTAL

11149

34

5028

21

6121

13

La incidencia global de PBNLR fue de 34 casos (0.31 % [IC 95 % 0.22-0.43 %]).

La incidencia de PBNLR en el grupo experimental fue inferior que en el grupo control (n=13, 0.21 % [IC 95 % 0.12-0.36 %] versus n=21, 0.42 % [IC 95 % 0.27-0.64 %]), OR de 0.76 [0.38-1.49], con una diferencia de proporciones (RAR) en los estudios prospectivos de 0.21 % [IC 95 % 0.003-0.44 %] y un NNT de 487.15.

En la Figura 4 se presenta el forest plot de los estudios prospectivos. Las series prospectivas resultaron homogéneas (I2=0 %) y sin sesgo de publicación (ver funnel plot en la Figura 5).

Figura 4. Resultados del metanálisis según modelo de efectos aleatorios en series prospectivas. Forest plot con la prevalencia de la parálisis bilateral del nervio laríngeo recurrente en tiroidectomía total realizadas con y sin neuromonitorización intraoperatoria en estudios prospectivos. (I2 = 0 %, H2 = 1, Q= 5.662).

Figura 5. Resultados del metanálisis de las series prospectivas. Funnel plot con el sesgo de publicación.

En las Figuras 6 y 7 se resume el análisis realizado mediante la escala Robins-I para evaluar el riesgo de sesgo en los artículos con series prospectivas.

Figura 6. Gráfico del riesgo de sesgo para cada elemento de riesgo de sesgo en el conjunto de las series prospectivas según la escala Robins I: el juicio sobre cada elemento del riesgo de sesgo se presenta como porcentajes en todos los estudios incluidos. Se atribuyó el valor de «bajo riesgo», «alto riesgo» o «no aclarado».

Figura 7. Resumen del riesgo de sesgo de cada elemento de riesgo en cada uno de los artículos de las series prospectivas según la escala Robins-I.

DISCUSIÓN

La discusión se centra en el análisis de los estudios prospectivos, ya que muestran homogeneidad y bajo sesgo de publicación, a diferencia de los estudios retrospectivos. No obstante, existe una tendencia en ambos a presentar menos parálisis bilaterales en los grupos con NMIO.

La prevalencia global de PBNLR es menor en las series prospectivas (0.31 % [IC 95 % 0.22-0.43 %]) que en las retrospectivas (1.49 % [IC 95 % 1.44-1.55 %]).

La NMIO aporta, no sólo una disminución de PBNLR comparada con el grupo control, sino una mayor identificación del NLR, reducción de la tasa de complicaciones quirúrgicas (lesiones del nervio, reintubaciones o estancia hospitalaria) probablemente debido a que, al identificar una disminución o pérdida de señal se modifica la conducta quirúrgica (reducción de maniobras o diferir la segunda lobectomía) [43,44,4649,52,54,56].

La NMIO permite también una mejor identificación del NLR en cirugías complejas por variaciones anatómicas, cáncer o antecedentes de irradiación o inflamación [46,4851,53,56].

La NMIO es un procedimiento seguro que no influye en la morbilidad posoperatoria [47].

Además, debemos tener en cuenta que la integridad de un nervio no garantiza la preservación de su función por lo que la NMIO ayuda en conocer la funcionalidad del NLR al finalizar la tiroidectomía [51].

La precisión de la prueba y conocer la función del NLR ayuda en el control de la vía aérea (para anticipar la reintubación segura y eficaz, o diferir la extubación) en el posoperatorio en caso de pérdida de señal bilateral o contralateral a un lado con parálisis conocida [43,44].

La incidencia de PBNLR con o sin NMIO publicada en los estudios prospectivos es muy baja (3.05 ‰ [IC 95 % 2.18-4.26 ‰]), por lo que se deduce que se necesitarían estudios prospectivos aleatorizados con muestras muy grandes para obtener resultados con diferencias más significativas.

No obstante, la tendencia es a presentar menos PBNLR en las series con NMIO respecto a las series en las que no se utiliza que según los resultados en este metanálisis representa una diferencia observada que equivale a una RAR de 2.1 ‰, y un NNT de 487.15. Esta reducción del riesgo es suficiente para recomendar su uso con respecto a la reducción de PBNLR habida cuenta de la ausencia de efecto nocivo en el paciente.

Limitaciones del estudio. La falta de aleatorización en los estudios publicados es una de las grandes limitaciones. Además, la mayor parte de los estudios son retrospectivos lo que disminuye el nivel de evidencia. Otra de las limitaciones de nuestro estudio es la dificultad para saber los detalles técnicos sobre el tipo de NMIO utilizado en algunos estudios (continua o intermitente, tipo de estímulo monopolar o bipolar o criterios en los parámetros de estímulo y registro). Por último, los estudios pueden contener sesgos no evaluados como son las dificultades técnicas, las características del paciente, la técnica utilizada o la experiencia del cirujano.

CONCLUSIONES

La identificación visual del NLR sigue siendo el patrón oro durante la TT.

Existe menor riesgo de PBNLR en las series en las que se utilizó NMIO.

La reducción del riesgo justifica la utilización de NMIO.

Se necesitan estudios con mayores tamaños muestrales y aleatorizados para obtener resultados con diferencias más significativas.

DECLARACIÓN DE INTERESES

Este artículo procede del Trabajo Fin de Grado presentado por el primer autor en junio de 2021 para la obtención del título de Grado en Medicina por la Universidad de Salamanca.

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