CIRUGÍA RADIOGUIADA DE PARATIROIDES CON FCH. MITO O REALIDAD

ARTÍCULO DE REVISIÓN

CIRUGÍA RADIOGUIADA DE PARATIROIDES CON ¹⁸FCH. MITO O REALIDAD

Radioguided parathyroid surgery with ¹⁸FCH. Myth or reality

Juan I. RAYO-MADRID ; José R. INFANTE de la TORRE ; Andrés MARTÍNEZ-ESTEVE ; Pedro JIMÉNEZ-GRANERO ; Álvaro BAENA-GARCÍA ; M. Carmen LAVADO-PEREZ ; Justo SERRANO-VICENTE

Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz. Servicio de Medicina Nuclear. Badajoz. España.

Correspondencia: jirayo@gmail.com

Fecha de recepción: 14 de noviembre de 2021
Fecha de aceptación: 16 de diciembre de 2021
Fecha de publicación: 22 de diciembre de 2021
Fecha de publicación del fascículo: 22 de junio de 2022

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de intereses
Imágenes: Los autores declaran haber obtenido las imágenes con el permiso de los pacientes
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RESUMEN: El hiperparatiroidismo primario (HPTP) es la principal causa de hipercalcemia en pacientes no hospitalizados, estando causado en el 85-90% de los casos por un adenoma solitario. La cirugía radioguiada de paratiroides (CRGP), como técnica GOSTT (Guided intraOperative Scintigraphic Tumor Targeting), utiliza la SPECT-TC con ^99mTc-MIBI como técnica de elección. La PET-TC con ¹⁸F-Colina (¹⁸FCH) puede emplearse en pacientes con ^99mTc-MIBI negativo, obteniéndose sensibilidades próximas al 95%. El uso de la ¹⁸FCH en la CRGP es muy complejo recomendándose la utilización de otros trazadores como los ^99mTc-Macroagregados (^99mTc-MAA) o las semillas de Yodo-125 (¹²⁵I-Semilla). La CRGP disminuye el tiempo quirúrgico, los costes hospitalarios y la morbilidad sobre el paciente, con una elevada efectividad y eficiencia.

PALABRAS CLAVE: cirugía mínimamente invasiva; cirugía radioguiada; paratiroides; hiperparatiroidismo; Colina; PET-TC

SUMMARY: Primary hyperparathyroidism (PHPT) is the main cause of hypercalcemia in non-hospitalized patients, being caused in 85-90% of cases by a solitary adenoma. Radioguided parathyroid surgery (RGPS), as a GOSTT (Guided intraOperative Scintigraphic Tumor Targeting) technique, uses SPECT-TC with ^99mTc-MIBI as the technique of choice. PET-TC with 18F-Choline (¹⁸FCH) can be used in patients with negative ^99mTc-MIBI, obtaining sensitivities close to 95%. The use of ¹⁸FCH in CRGP is very complex, recommending the use of other tracers such as ^99mTc-Macroaggregates (^99mTc-MAA) or Iodine-125 seeds (¹²⁵I-Seed). RGPS reduces surgical time, hospital costs and patient morbidity, with high effectiveness and efficiency.

KEYWORDS: minimally invasive surgery; radioguided surgery; parathyroid; hyperparathyroidism; Choline; PET-TC.

INTRODUCCIÓN

El hiperparatiroidismo (HPT) es una enfermedad endocrina caracterizada por una secreción excesiva de hormona paratiroidea (PTH), la cual regula los niveles de calcio, magnesio y fósforo en la sangre y hueso. El hiperparatiroidismo primario (HPTP) es la principal causa de hipercalcemia en pacientes no hospitalizados y es originado en el 85-90% de los casos por un adenoma solitario, en el 3-4% por adenomas múltiples, en el 5-10% por glándulas hiperplásicas y tan solo en el 1-2% por carcinomas de paratiroides [1,2]. Un 10% de los HPTP tienen un componente hereditario, ya sea como endocrinopatías aisladas o formando parte de los síndromes de neoplasia endocrina múltiple (MEN 1 y 2A) [3,4]. El hiperparatiroidismo secundario (HPTS) es una respuesta fisiológica a los cambios metabólicos que ocurren en pacientes con enfermedad renal crónica, malabsorción de vitamina D, metabolismo del fosfato, déficit de calcio, tratamiento con litio, etc. [5]. Un número significativo de estos pacientes desarrollan una hiperfunción paratiroidea autónoma patológica denominada hiperparatiroidismo terciario (HPTT) y que persiste incluso eliminada la causa del HPTS [6].

La Asociación Americana de Cirujanos Endocrinos (AAES) publicó en 2016 la Guía para el Manejo Definitivo del HPTP [7] y concluyó que la paratiroidectomía en el HPTP está indicada en todos los pacientes sintomáticos, debe considerarse para la mayoría de los pacientes asintomáticos y es más rentable que la observación o el tratamiento farmacológico. Son criterios quirúrgicos la elevación del calcio sérico de 1 ng/dl por encima del límite superior de la normalidad, una densitometría ósea con un Z-score menor de 2.5 desviaciones estándar, pacientes menores de 50 años, con síntomas óseos o lesiones líticas o con seguimiento difícil de su enfermedad. También señalan que es muy recomendable que el equipo quirúrgico realice al menos 10 paratiroidectomías al año.

Dado que el 85% de los pacientes con HPTP tienen su origen en un adenoma solitario, la paratiroidectomía resulta curativa, por lo que se han diseñado diferentes técnicas quirúrgicas cuyo fin es reducir la morbilidad y el riesgo de complicaciones, denominándose paratiroidectomía mínimamente invasiva (PMI). A este grupo de técnicas pertenecen la exploración unilateral del cuello, la cirugía endoscópica video asistida y robótica y la cirugía radioguiada de paratiroides (CRGP) y todas ellas requieren técnicas de imagen previa para determinar la región a abordar [7-10].

CIRUGÍA RADIOGUIADA

La Medicina Nuclear es una especialidad médica que emplea medicamentos radiofármacos para la prevención, investigación, diagnóstico y tratamiento de un amplio abanico de enfermedades [11]. Tiene tres vertientes claramente definidas y relacionadas entre sí y que son el diagnóstico por la imagen, el tratamiento metabólico y la cirugía radioguiada (Figura 1).

La cirugía radioguiada (CRG) es una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que emplea dichos radiofármacos para facilitar la localización y extirpación de lesiones benignas o malignas. Esta técnica se incluye dentro de las técnicas GOSTT (Guided intraOperative Scintigraphic Tumor Targeting), las cuales constan de dos fases. Una primera fase, preoperatoria, en la que se administra un radiofármaco y se realiza un estudio de imagen (gammagrafía, tomografía de emisión de positrones). Otra segunda fase intraoperatoria en la que, mediante un equipamiento específico de CRG, se localiza y extirpa la lesión captante del radiofármaco [12,13].

La evolución de las técnicas de imagen en Medicina Nuclear, desde las imágenes planares (gammagrafía con o sin pinhole), tomográficas (SPECT) o híbridas como la SPECT-TC, PET-TC e incluso la PET-MRI han mejorado notablemente el diagnóstico y la localización preoperatoria de las lesiones [13-16].

También hemos asistido al desarrollo de nuevas sondas intraoperatorias de CRG, que incluyen gammacámaras y dispositivos SPECT portátiles, herramientas de navegación, integración con sistemas robóticos laparoscópicos, etc. [13,17-20].

Por todo ello, desde 1956 en que Harris et al. [21] emplearon por primera vez la CRG para la detección de restos tiroideos hasta nuestros días, las indicaciones e importancia de la técnica no han dejado de crecer, destacando su uso en la patología mamaria, melanoma, cáncer de cabeza y cuello, tumores ginecológicos y urológicos, tumores digestivos y neuroendocrinos, adenomas de paratiroides, osteomas osteoides, etc. [22-30].

CIRUGÍA RADIOGUIADA DE PARATIROIDES

Como dijimos anteriormente, la CRGP como técnica GOSTT [12,13] y mínimamente invasiva [7-10] precisa de una técnica de imagen que permita localizar anatómicamente la lesión y establecer su comportamiento funcional. Posteriormente, emplearemos la afinidad del radiofármaco por la lesión a extirpar para localizarla en el quirófano.

Por lo tanto, existirán una serie de pasos bien definidos que desarrollaremos a continuación.

IMAGEN DIAGNÓSTICA O PREOPERATORIA

Esta información es aportada por las técnicas de imagen de Medicina Nuclear, a través de los estudios gammagráficos convencionales (gammagrafía o SPECT) o la PET y especialmente por las exploraciones híbridas como la SPECT-TC, PET-TC y PET-MRI [13-16]. Otros estudios de imagen como los ultrasonidos [31], la tomografía computarizada multifase o en cuatro dimensiones (TC-4D) [32] y la MRI convencional [33] complementan la información, pero no pueden emplearse de forma rutinaria durante la intervención quirúrgica.

Existen diversos procedimientos de Medicina Nuclear (uno o dos radiotrazadores, una o dos fases, con o sin sustracción de imágenes, con o sin imagen hibrida, etc.) pero la técnica de elección es el uso del ^99mTc-MIBI asociado a la tecnología SPECT-TC, que ha supuesto un salto cualitativo muy importante, al emplear un isotopo de alto flujo fotónico (mejor calidad de imagen) y corto periodo de semidesintegración (menor dosimetría del paciente). Además, el radiofármaco tiene un lavado tiroideo más rápido que el paratiroideo (mejor IL/F), lo que asociado a una mejor técnica gammagráfica (SPECT-TC), permite localizar con exactitud las paratiroides patológicas y su correlación con estructuras adyacentes. Con todo ello se obtienen sensibilidades superiores al 85% [34-38]. El protocolo habitual consiste en la realización de una gammagrafía planar a los 15 minutos de la inyección del radiofármaco, seguida de una SPECT-TC, adquiriéndose una nueva gammagrafía planar a las 2 horas. Mandal et al. [39] sugieren que realizar tan solo una SPECT-TC precoz a los 15 minutos es suficientemente sensible y específico, y que las imágenes de fase tardía podrían ser innecesarias. Además, la administración intravenosa del radiofármaco, su elevado IL/F paratiroideo, el fenómeno de lavado tiroideo y la permanencia de actividad paratiroidea suficiente para realizar una paratiroidectomía hacen que sea el trazador ideal para realizar la CRGP [40,41].

En aquellos pacientes con SPECT-TC con ^99mTc-MIBI negativo se propone el uso de la PET-TC con ¹⁸FCH, obteniéndose sensibilidades superiores al 95% [42-47]. El uso del Fluor-18 (¹⁸F) con un periodo de semidesintegración de 109,8 minutos (casi 2 horas) frente a los 20,4 minutos del Carbono-11 (¹¹C) hacen viable el uso de esta técnica en centros que no disponen de ciclotrón. Desde el punto de vista diagnóstico, elevado flujo de fotones de la ¹⁸FCH y la gran resolución de los tomógrafos PET permiten visualizar lesiones más pequeñas.

Las lesiones paratiroideas identificadas mediante PET-TC con ¹⁸FCH en segunda línea suelen ser pequeñas o estar profundamente asentadas o tener una interposición ósea, por lo que la menor resolución de la SPECT-TC y atenuación de los tejidos pueden contribuir a la negatividad de los resultados de las imágenes de ^99mTc-MIBI [48].

En base a su mayor sensibilidad, hay autores que incluso proponen emplear esta técnica como primera línea diagnóstica, obviando la gammagrafía con ^99mTc-MIBI y los ultrasonidos [49]. Conviene resaltar que la experiencia con la ¹⁸FCH es aún muy limitada y que la exploración no está exenta de falsos positivos, más que el ^99mTc-MIBI, especialmente relacionados con ganglios linfáticos inflamatorios o granulomatosos.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Una vez establecida la indicación quirúrgica y dentro del estudio preoperatorio del paciente es importante realizar una evaluación detallada de las cuerdas vocales, la voz y la deglución, dada la proximidad de las paratiroides al nervio laríngeo recurrente [8], ya que podría lesionarse durante la CRGP.

MARCAJE DE LAS LESIONES DETECTADAS MEDIANTE LA PET-TC CON ¹⁸FCH

Cuando las paratiroides patológicas captan ^99mTc-MIBI el marcaje es muy sencillo, ya que el trazador se inyecta por vía intravenosa previo a la cirugía. Existen diversos protocolos, destacando los de Norman [50], Flynn [51], Rubello [52] y Ugur [53]. en los que la dosis del radiofármaco y el protocolo de CRG es muy variable. Así, la dosis de ^99mTc-MIBI puede oscilar entre 1-25 mCi y el momento de la inyección previo a la cirugía entre 15-120 minutos. En nuestro medio empleamos, con buenos resultados, un protocolo mixto entre los anteriormente descritos. La gammagrafía diagnóstica y la intervención se realizan en días diferentes. La gammagrafía se realiza con dosis elevadas de ^99mTc-MIBI (20 mCi) y la intervención con dosis bajas (4 mCi). El análisis previo de las imágenes, la programación quirúrgica y la coordinación entre los especialistas facilita la optimización del tiempo quirúrgico. La localización del adenoma o la cinética de captación del ^99mTc-MIBI establecen el momento de la administración del trazador previo a la cirugía [54].

La ¹⁸FCH podría emplearse como trazador sistémico en la CRGP, pero tiene una serie de problemas inherentes al radiofármaco, como son la disponibilidad de la ¹⁸FCH (solo 1-2 días/semana), el periodo de semidesintegración (2 horas) y el transporte desde el Servicio de Medicina Nuclear al Bloque Quirúrgico, lo que complica la programación del quirófano. Además, hay problemas inherentes al equipamiento de CRG ya que la sonda necesita una colimación especial para el ¹⁸F que hace muy difícil su uso en el cuello, en paratiroides pequeñas o profundamente asentadas (Figura 2).

Por ello, pueden emplearse dos técnicas ROLL alternativas:

1. Guiado por ecografía o TC, marcaje de la lesión detectada en la PET-TC con ¹⁸FCH con una dosis trazadora de 1 mCi de ^99mTc-MAA en un volumen de 0.1 ml [55]. Posteriormente se realizará una gammagrafía o SPECT-TC de control (Figura 3). El marcaje puede realizarse hasta 24 horas antes de la cirugía ya que el periodo de semidesintegración del ^9mTc es de 6 horas. Al ser una dosis liquida, y si bien no es frecuente, puede existir movilización o difusión por planos de ella.

2. Guiado por ecografía o TC, marcaje de la lesión detectada en la PET-TC con ¹⁸FCH con una ¹²⁵I-Semilla de tungsteno con una actividad de 0.1-0.3 mCi de ¹²⁵I. Posteriormente se realizará una ecografía o CT de control. (Figura 4). El marcaje puede realizarse hasta 1 mes antes de la cirugía ya que el periodo de semidesintegración del ¹²⁵I es de 60 días. Al ser una dosis sólida y encapsulada de unos 4.5 mm de tamaño la movilización es más difícil. El tungsteno no interfiere con los estudios de RMN. Por último, pueden detectarse a una profundidad superior a 10 cm, mientras que otros tipos de semillas existentes en el mercado (RADAR, magnética, RFID) solo se detectan a 4-6 cm. Son más baratas, lo que compensa la presencia de un especialista en Medicina Nuclear en las intervenciones [56-64]. (Figura 5)

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

La programación del parte quirúrgico cuando se emplean ^99mTc-MAA o ¹²⁵I-Semilla no requiere tanta coordinación entre Servicios ya que estos trazadores, a diferencia del ^99mTc-MIBI, tienen una nula cinética de lavado, por lo que no se ven influenciados por complicaciones y retrasos inesperados. Además, el índice lesión/fondo es mucho mayor, por lo que se reduce el tiempo quirúrgico.

Las imágenes gammagráficas planares, SPECT-TC o TC son revisadas por el equipo quirúrgico antes de iniciar la intervención. Se procede a la determinación de PTH preoperatoria.

La cirugía se realiza bajo anestesia general con intubación oro o nasotraqueal y ventilación asistida. Con el paciente en decúbito supino se favorece la exposición del cuello mediante la colocación de un rodillo almohadillado debajo de los hombros [65]. El médico nuclear localiza la máxima captación de ^99mTc o ¹²⁵I en cuello y realiza con un rotulador indeleble el marcaje cutáneo de la misma [54].

Tras la preparación del campo quirúrgico se procede a la incisión, disección y localización de la paratiroides patológica, guiado tanto por la experiencia quirúrgica del otorrinolaringólogo como por la información suministrada por la sonda de cirugía radioguiada (Figura 6).

Con el ^99mTc-MIBI, las medidas obtenidas con la sonda en paratiroides, tiroides y fondo, se establecían diferentes índices de captación (paratiroides/tiroides o paratiroides/fondo) que permitían tomar decisiones quirúrgicas. Así, se empleaba la «regla del 20%» [50] o valores entre 2.5-4.5 para el índice paratiroides/fondo (IPT/F) [52] o valores superiores a 1.5 para el índice paratiroides/tiroides (IPT/T) en las glándulas patológicas [52].

Con los ^99mTc-MAA o la ¹²⁵I-Semilla, el índice lesión/fondo tiene valores muy elevados, lo que facilita su localización. El contaje oscila entre 5.000-15.000 cps, frente a los 250 cps del ^99mTc-MIBI.

A los 10 minutos de la escisión del adenoma, se extraen muestras sanguíneas para la determinación de la PTH intraoperatoria. Un descenso del 50% de los valores de PTH en comparación con sus cifras preoperatorias constituye una prueba del éxito de la paratiroidectomía por HPTP [65,66]. La combinación de la imagen híbrida SPECT-TC o PET-TC, la sonda de CRG y la determinación intraoperatoria de PTH, aumenta en gran medida la precisión de la intervención y reduce considerablemente el tiempo quirúrgico.

Para Desiato et al [67] las ventajas de la CRGP son una elevada efectividad, con menor morbilidad, mejores resultados estéticos y hasta un 50% en la reducción de costes hospitalarios.

CONCLUSIONES

Como conclusiones podemos establecer que: 1º la SPECT-TC con ^99mTc-MIBI es la técnica diagnóstica de elección en la patología paratiroidea. 2º La SPECT-TC con ^99mTc-MIBI negativo no debe influenciar la indicación quirúrgica. 3º La PET-TC con ¹⁸FCH puede emplearse tras el SPECT-TC con ^99mTc-MIBI negativo. 4º La Cirugía Radioguiada con ¹⁸FCH tiene muchas dificultades técnicas inherentes al radiofármaco y al equipamiento necesario en el quirófano, siendo los ^99mTc-MAA (ROLL) o la ¹²⁵I-Semilla (ROLLIS) la alternativa al ¹⁸FCH (ROLL). 5º Estos trazadores puede emplearse durante la CRGP que, mediante sondas intraoperatorias, gammacámaras y dispositivos SPECT portátiles, herramientas de navegación y sistemas robóticos laparoscópicos, dirigen en «tiempo real» la búsqueda de la lesión. 6º Por último, la CRGP disminuye el tiempo quirúrgico, costes hospitalarios y morbilidad, ofreciendo una elevada efectividad y eficiencia.

AGRADECIMIENTOS

Al Servicio de Otorrinolaringología del Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz con quien comparto muy buenos momentos profesionales y personales en el desarrollo de la Cirugía Radioguiada.

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