Agustín Hidalgo Balsera era licenciado y doctor en medicina por la Universidad Complutense de Madrid y Profesor de Farmacología de la Universidad de Oviedo. Entre sus áreas de interés se encontraban la repercusión social de los medicamentos y la representación social de la medicina y la enfermedad a través de las manifestaciones artísticas y los medios de divulgación científica y comunicación social.
María González García es Diplomada en Enfermería y Fisioterapia. Máster en Enfermería de Urgencias y Cuidados Críticos. Desarrolla su labor asistencial como enfermera de cuidados intensivos. Colaboradora en un proyecto de innovación docente en Grado de Enfermería de la Universidad de Oviedo. Recientemente ha presentado su Tesis Doctoral bajo el título «
Sara González-Rodríguez es Licenciada en Biología y Bioquímica y Doctora por la Universidad de Oviedo. Su trabajo científico, desarrollado tanto en la Universidad de Oviedo en el Área de Farmacología, como en la Freie Universität de Berlín y la Universidad Miguel Hernández de Elche, se centra en el estudio de la farmacología del dolor neoplásico experimental.
Javier Bordallo Landa es doctor en Medicina por la Universidad de Oviedo. Antiguo Investigador del programa Ramón y Cajal, es actualmente Profesor Titular de Farmacología. Se define como amante del cine clásico y de ficción científica, y ha sido coordinador del curso de Extensión Universitaria de Cine y medicina y de la asignatura de Cine, Literatura y Medicina impartidos en la Universidad de Oviedo.
Un problema de la medicina son las incertidumbres epistémicas que le son propias, tanto por sus métodos de elaboración conceptual como por las que toma de las ciencias naturales y sociales en las que se apoya. En consecuencia, la medicina no es una ciencia, aunque sus bases son cada vez más científicas. Dado que en la medicina en general, y en los conceptos de salud y enfermedad, y en la realidad de los enfermos hay componentes biológicos, psicológicos y sociológicos, no tiene nada de particular invocar a la filosofía y a la literatura para la elaboración de las teorías de la medicina. En este artículo planteamos algunos de estos enfoques, se resaltan las limitaciones de la concepción biologicista y reduccionista de la medicina y se estima que adquiere mayor potencia explicativa de los conceptos de salud y enfermedad cuando se consideran los aspectos humanos y sociales de la teoría y la práctica de la medicina. Además, la literatura aporta una imagen social de la medicina y de los enfermos que deberíamos integrar en los conceptos de salud, enfermedad y enfermo. Llamamos, por último, la atención sobre un proceso que parece haber desaparecido de la práctica médica como es la convalecencia y la necesidad de una completa restauración de la salud por el riesgo, como advierte el aforismo hipocrático, de que de los residuos que quedan de las enfermedades, suelen surgir las recidivas.
A problem of medicine is the epistemic uncertainties that are inherent to it, due to its both conceptual elaboration methods and those it takes from the natural and social sciences on which they are based on. Consequently, medicine is not a science, although its basis are scientifically increasing. Given that there are biological, psychological and sociological aspects in medicine in general, and in the concepts of health and disease, and in the reality of patients, there is nothing special about invoking philosophy and literature for the elaboration of theories of medicine. In the present article we consider some of these approaches, the limitations of the biological and reductionist conception of medicine are highlighted and it is estimated that it acquires greater explanatory power of the concepts of health and disease when the human and social aspects of theory and medicine are considered. In addition, literature provides a social image of medicine and of patients that we should integrate into the concepts of health, disease and patient. Finally, we draw attention to a process that seems to have disappeared from medical practice, such as convalescence and the need for a total restoration of health due to the risk, as the Hippocratic aphorism warns, that the residues that remain from disease, relapse often occurs.
Aunque sus fundamentos son cada vez más científicos, la medicina no es una ciencia. Esto es reconocido tanto por teóricos de la ciencia como por profesionales de la medicina. El propio Ortega y Gasset sostenía que
La medicina no es ciencia. Es precisamente una profesión, una actividad práctica. Como tal, significa un punto de vista diferente de la ciencia. Se propone curar o mantener la salud en la especie humana. A este fin echa mano de cuanto parezca a propósito: entra en la ciencia y toma de sus resultados cuanto considera eficaz pero deja el resto; está ahí para afrontar soluciones, si son científicas, mejor
Es indudable que los fundamentos de las ciencias en las que se apoya (física, química, biología) son cada vez más sólidos y, gracias a sus desarrollos tecnológicos, permiten hacer pronósticos más certeros. Sin embargo, y a pesar de ello,
No existe una ciencia médica sino un discurso científico utilizado por la medicina. Sólo hay ciencia de lo general, no de lo particular. Las leyes de la ciencia no pueden aplicarse a la medicina. El sujeto está por fuera de ella, ya que sus síntomas son unos significantes que hacen que cada cual se pueda distinguir de los demás
Por su parte, Mario Bunge, abunda en un pensamiento similar cuando afirma que:
La medicina no es una ciencia básica como la biología. Tampoco es un arte, como la poesía o la pintura. Más bien, es una técnica a la par de la ingeniería y de la administración de empresas. No se propone encontrar leyes básicas, sino utilizar el conocimiento de las mismas para tratar casos patológicos. Ya no es una técnica artesanal equivalente a la del zapatero remendón, sino una técnica científica, o sea, fundada sobre resultados de la investigación biológica
Desde hace siglos, la medicina observa atentamente los experimentos con animales para encontrar paralelismos con los fenómenos que se producen en el organismo de los pacientes, y lo hace para proceder, en su momento, al experimento decisivo con el cuerpo humano. Pero la medicina no tiene leyes que, como las ciencias, puedan expresarse en términos matemáticos y se cumplan como desarrollo de la fórmula que la expresa
En todo caso, la medicina va adquiriendo características que definen a una serie de actividades consideradas científicas. Entre ellas, los hechos de tener base científica y técnica, utiliza procedimientos científicos comunes a las ciencias naturales (observación, comparación, etc.), la posesión de un cuerpo de conocimientos y prácticas consolidados, transformar su conocimiento en profesión mediante el desarrollo de procedimientos exitosos, tiene una historia de miles de años sobre descripción de enfermedades y terapias, utiliza una metodología específica como es la nosología médica basada en el ensayo clínico que es racional y lógico en su elaboración, y, a través del cual, busca explicaciones causales a las enfermedades, y puede confirmar o rechazar sus conclusiones, que, con frecuencia, llegan a ser predictivas. La medicina, por otra parte, tiene capacidad transformadora de la biología y de la naturaleza humana, y se expresa en un lenguaje específico. Además, reconoce una sociología tanto interna (sociología médica) como externa (medicina social, antropología médica), es transdisciplinar (combina saberes teóricos y prácticos), tiene carácter normativo (establece qué es sano y enfermo, qué es enfermedad y no enfermedad, qué es correcto e incorrecto), es una disciplina prescriptiva (no solo se encarga de explicar determinados fenómenos sino que también propone una intervención en el mundo de acuerdo con ciertas ideas de lo que consideramos bueno o malo) y actúa en un complejo entramado de actores (los enfermos, los profesionales sanitarios y la sociedad en su conjunto que es la que posibilita y sanciona toda la atención sanitaria)
En consecuencia, la medicina trasciende el propio acto médico y puede entenderse como una práctica social institucionalizada
Un problema de la medicina es que su ejercicio está lleno de incertidumbres epistémicas y esto se debe, en buena parte a que, como hemos comentado más arriba, no tenemos un concepto unánime de salud ni una teoría general de enfermedad como tampoco lo tenemos de enfermo. Lo que sí parece claro es que el acto médico se aproxima a un tratado de filosofía. Como escribió Mario Bunge,
Un médico filosofa todo el día. Cuando razona bien practica la
En un intento de ilustrar estos hechos, repasamos algunas acepciones procedentes de fuentes dispersas que relacionan la medicina con la filosofía en un intento de comprender el complejo mundo de la salud, la enfermedad y el enfermo. Podemos empezar por decir que por salud entendemos la ausencia de enfermedad, un concepto considerado obsoleto pues uno puede asumir que disfruta de un considerable nivel de salud aún cuando padezca diferentes grados de enfermedades o afecciones que imponen niveles de limitaciones que no interfieren de forma crítica con la actividad del individuo. Otra aproximación, antigua y poética al concepto de salud, es hacerla sinónimo del «
Pero probablemente la expresión que más fortuna ha adquirido es la definición de la Organización Mundial de la Salud que propone que la salud es un ambicioso
En un sentido más realista podemos invocar la opinión de diferentes autores, procedentes unos del mundo de la literatura, y otros del de la medicina y la filosofía. Así, José Luis Sampedro y Valentín Fuster
Salud es un término relativo. La salud, en realidad, no existe o sólo existe en términos relativos. Todos tenemos alguna deficiencia. Alguien definió a la persona sana como «paciente no explorado». El que no tiene alto el colesterol, tiene anemia, la nariz tapada o cualquier otra cosa, pero como es sabido nadie es perfecto. Todo el mundo tiene una salud que se puede porcentuar, cuantificar de más o de menos, pero todo el mundo tiene un grado de no salud. Por eso cada cual debe aceptar sus condicionantes
En otro orden de cosas, se atribuye al filósofo Gadamer la siguiente expresión:
¿En qué consiste el bienestar si no es precisamente en el hecho de que no constituye nuestro centro de atención, y así nos permite estar libremente abiertos y dispuestos a todo? La salud, cuando está, no se siente, y en general tampoco se ve. Se siente, se percibe sólo como carencia y, por lo tanto, como necesidad: se reconoce en los otros cuando uno mismo sufre física o psicológicamente, incapacitado por la misma invalidez para hacer lo que quiere o lo que solía hacer.
No dejan de ser engorrosas estas expresiones y no lo es menos lo que nos dice Emmanuel Kant:
Uno puede
Propone Khant que es imposible saber si estamos sanos; es decir, que la salud es un objeto al campo del saber o, dicho de otro modo, no hay una ciencia de la salud; es decir, la salud no puede ser explicada por teoremas, pues, como ya indicó Claude Bernard,
No hay en fisiología más que condiciones propias de cada fenómeno que es preciso determinar con exactitud, sin perderse en divagaciones sobre la vida, la muerte, la salud, la enfermedad y otras entidades de la misma especie
Por otra parte, Cristian Saborido (2020)
Otra aproximación comentada por el mismo autor
Una persona está completamente sana si y solo si se encuentra en un estado mental y físico en el que es capaz de realizar en su entorno el género de cosas que son necesarias y suficientes para su felicidad mínima
Pero alguien puede estar sano a pesar de tener una enfermedad siempre que no le impida ser feliz (enfermedad crónica, catarros…). Pero también, la simple ausencia de enfermedades no garantiza, que estemos sanos, pues circunstancias como la bancarrota, el desempleo, el desengaño amoroso, algunas enfermedades no mortales, etc., pueden provocar incapacidad para lograr el bienestar.
Este
Durante siglos, la enfermedad fue considerada como una posesión por parte de un ser maligno al que solo un taumaturgo podía vencer. De hecho, en el Antiguo testamento, enfermedades como la lepra es vista y rechazada como una impureza y los leprosos son separados de las comunidades. Las primitivas (o primeras) formas de cura son religiosas. De hecho, en los templos de Asclepio, los enfermos son recibidos, examinados y tratados de acuerdo a ritos cuyo participante simbólico era la serpiente. Hoy, alejado el mito, la enfermedad puede definirse, de igual forma que la salud, de varias formas. Una de ellas es como la ausencia de un completo bienestar físico, emocional y social. Y también como
Alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, por causas en general conocidas, manifestada por síntomas y signos característicos y cuya evolución es más o menos previsible
Sin embargo, estaremos de acuerdo en que la experiencia de vida social y las diferentes culturas tienen un papel decisivo a la hora de «construir» socialmente la enfermedad (y la medicina). Es algo externo a la propia enfermedad y a la propia medicina, pero forma parte de la vivencia de la misma. Una cosa es lo que «es» la enfermedad biológica y otra bien diferente «cómo se vive» esa experiencia de enfermedad («quebranto de salud») a nivel personal y social. Por eso es razonable aceptar que en la enfermedad existen tres componentes: a)
Por otra parte, como muestra la
Por otra parte, si bien es cierto que todo paciente acaba sufriendo una enfermedad de la que no se podrá curar, no es menos cierto que estar enfermo conlleva no sólo una alteración orgánica sino una afectación psicológica y social que vendría definida por el denominado Síndrome del desasosiego, caracterizado por desánimo, desdicha, desolación, desaliento, desgracia, desencanto, desazón, desconcierto, desamparo y desconfianza, que tienen un importante componente personal y social así como toda una serie de factores no racionales que participan en la vivencia de la enfermedad; entre ellos, el miedo a la despersonalización o al dolor. En este sentido, escribió Oliver Sacks
El miedo a sufrir, enfermar y morir, a perder nuestra personalidad y a que se interrumpa el contacto con el mundo que nos rodea es el más elemental e intenso que conocemos, e iguales de elementales e intensos son nuestros sueños de recuperarnos de la enfermedad, de renacer, de que se restauren de un modo maravilloso nuestra salud y nuestro contacto con el mundo
Y con una intensidad equivalente, Juan Gracia Armendáriz escribe en Diario del hombre pálido:
Temo al dolor. Temo que el dolor borre la claridad. Temo que el dolor me invada y me reduzca a un animal doliente. Temo perder la dignidad, el respeto a los otros, a mí mismo. Temo los dedos enguantados de un cirujano y el olor nauseabundo de la asepsia. Esos materiales diseñados para abrir la piel, estirar los músculos, horadar entrañas, explorar cavidades, circunvalaciones, arboledas sanguíneas. Temo el recuerdo de todo eso
Se recoge también la impotencia y el dolor que sienten los familiares por las palabras del médico cuando ante la pregunta
Sin olvidar el desprecio actual por la enfermedad y el dolor como sugiere la pregunta de Andrzej Szczeklik: «¿y qué sucede con la enfermedad y el sufrimiento? sencillamente los desterramos de nuestra conciencia»
Otros términos que giran en torno al concepto de enfermo son los de
Es el diagnóstico el que te convierte en enfermo, te confiere una nueva identidad, pasar de ser una persona con una vida profesional, personal y social a convertirte en un concepto en el que las dimensiones dominantes son el dolor, el aislamiento, la dependencia, la necesidad de internamiento, la inseguridad en el futuro, la fractura biográfica y la incertidumbre a corto y largo plazo. No obstante, cuando la enfermedad puede calificarse como leve o de buen pronóstico, las situaciones anteriores se entienden como transitorias y, por tanto, como llevaderas. Sin embargo, cuando la enfermedad es grave, el diagnóstico se convierte en una sentencia que llena de zozobra al afectado. Andrés Neuman aborda este aspecto, en su libro
Desde el día que te dan el diagnóstico el mundo se divide inmediatamente en dos grupos, el grupo de los vivos y el grupo de los que van a morirse pronto, todos empiezan a tratarte como si ya no formaras parte de su club, ahora eres del otro, en cuanto me di cuenta no quise decirle nada a nadie, yo no quería compasión, lo único que quería era un poco de tiempo, en el trabajo, por ejemplo, si lo dices en el trabajo los compañeros dejan de hablarte de sus problemas, dejan de pedirte cosas aunque todavía puedas hacerlas, dejan de comentarte los planes del año que viene, en fin, te borran de los asuntos del club, no es sólo la enfermedad, los demás también te quitan el futuro, incluso la familia, ¿sabes?, ya no te consultan nada, ya no eres un pariente, eres sólo un problema colectivo, y en el hospital, bueno, ¿qué te voy a decir?, aquí es más evidente todavía, los vivos miran a los que van a morirse, hijo,[…]
Y puntualiza que «lo que más odia del hospital es cómo, mientras va empeorando, todo el mundo se cree en la obligación de ponerle cara de optimismo»
Pero ser un enfermo o estar enfermo, supone incorporar una serie de características a tu personalidad previa. En primer lugar, tu vida se ve trastocada, tu proyecto vital, alterado:
Cuando el que habla es el cuerpo enfermo, cuando los dolores son recurrentes, cualquier equilibrio o armonía en nuestra vida cotidiana se ve irremediablemente trastocada, herida
En segundo lugar, te enfrentas en soledad a la nueva situación: El sufrimiento, el dolor, la enfermedad toda es personal, se pasa en primera persona por muchas ayudas y compañías que te dispensen. Como indica Albert Jovell:
Aunque uno se pueda sentir muy acompañado, se transita por un soledad muy intensa. Para mí, la enfermedad me está resultando una experiencia agotadora, con un gran desgaste psicológico
De modo similar se expresa Levi:
La experiencia de la enfermedad es de índole personal. Los demás pueden ver al enfermo, condolerse de él, ayudarle en lo posible, pero no pueden sustituir su experiencia. La medida del dolor y la enfermedad es variable. La intensidad con la que se vive no puede tener una exactitud precisa […]. Lejos de idealizaciones románticas o heroísmos, la muerte es simplemente el fin de la vida, aceptarla es parte de la condición humana
En tercer lugar, hay que aceptar que la enfermedad y el enfermo no son ni una metáfora ni una abstracción social, sino entidades reales que viven situaciones reales más allá de las estrictamente biológicas. No en vano,
El enfermo que llega a un hospital es una persona que ve disminuida su capacidad física, psicológica, o incluso una mezcla de ambas. Los profesionales sanitarios no deberían obviar este hecho. Deberían proteger a los pacientes. Dentro del sistema sanitario, hay distintos tipos de pacientes. Entenderlos y ofrecerles lo que necesiten es una prioridad del personal sanitario
En cuarto lugar podemos citar que un enfermo, una enfermedad, es un sistema complejo en el que hay componentes biológicos, psicológicos, sociales y culturales. Fernando Gil Villa es elocuente en este sentido:
Los biólogos nos hablan del límite darwinista como obstáculo para acabar con el cáncer descargando el peso de la esperanza en la prevención. Parecen ignorar, sin embargo, que existe otro límite igualmente relevante en el terreno social: el cáncer no puede comprenderse con éxito ni atacarse con éxito si se analiza desde un punto exclusivamente biológico. […] Como fenómeno social, muestra los mismos aspectos problemáticos que las grandes cuestiones sociales de nuestra época, definidas por situaciones paradójicas: libertad, igualdad y fraternidad en la atención al cáncer, o a la enfermedad
Citemos en último lugar, una clara característica: El enfermo es una persona, «alguien que tiene un nombre, una historia, una experiencia, relaciones, una vivencia singular como enfermo»
No hagas a otros lo que no quieres que te hagan a ti.
La vida que merece ser preservada y mantenida no es la vida biológica, el funcionamiento de los órganos, sino la vida personal, la vida relacional y consciente
Pero uno no nace persona, se hace.
De ahí que no se comprende sino en la articulación de tres planos distintos pero enlazados: el plano biológico del individuo, de su programa genético y de sus disposiciones innatas; el plano relacional de su ser con otro, de su afectividad y de su historia; el plano simbólico de la inscripción en una cultura, en una lengua, en una tradición y en la continuación de su vida en un discurso
Por último, no debemos olvidar que en los últimos años se ha ido abandonando la relación paternalista entre médico y enfermo para ir avanzando hacia una relación más igualitaria. Esto implica que, independientemente de los aspectos reseñados más arriba, estamos ante un nuevo modelo de paciente que cuenta con un mayor nivel educativo, tiene acceso a mayor información sobre salud mediante internet y los medios de comunicación, incorpora una cultura de derechos del consumidor, presenta mayor tendencia a formar parte de asociaciones de pacientes, busca estrategias de autocuidado, contempla la salud como un bien individual y se manifiesta activo en su defensa, es más consciente de sus derechos como pacientes y participa en las decisiones sanitarias. Todo ello, lo implica un nuevo modelo de paciente que exige un nuevo modelo de relación con el profesional sanitario y los proveedores de recursos sanitarios.
Para finalizar, queremos traer a colación el tema de la convalecencia, entendiendo por tal el estado de la persona que recobra o recupera gradualmente el vigor y la salud después de haber padecido una enfermedad o de haberse sometido a un tratamiento médico. Y por convaleciente, la persona que está recuperando la salud después de una enfermedad o de un tratamiento médico.
Josefina Aldecoa ha definido la convalecencia como un camino lento de regreso a la salud
La enfermedad convierte a los enfermos en seres postrados con un único deseo: recuperarse, volver a estar sanos. Sin embargo, en su convalecencia, no todos los enfermos que visitábamos se comportaban del mismo modo, ni siguiera cuando padecían la misma dolencia
Y refiere los tipos de convalecientes que se muestran en la
Enfermo quejoso |
Emite |
Enfermo dicho so de estar enfermo |
«A algunos parecía gustarles estar enfermos, y tal vez eran los que, precisamente, más gesticulaban y aseguraban sentirse peor, incluso próximos a la muerte». |
Convaleciente travieso |
Aunque tuviera una afección seria, «encontraba satisfacción en incumplir todo lo que el médico le había ordenado»: no tomaba las pastillas, comía lo proscrito, etc. |
El enfermo triste, callao |
«Enfermo callado, encogido en su butaca, que seguramente deseaba que no hubiera ido nadie a visitarlo, pero que sabía que aquellas visitas le hacían bien a su familia, a la que tenía martirizada con su pesimismo y mal humor». |
Enfermo sabelotodo |
«Creía saber más que nadie de medicina y de s enfermedad, más incluso que los médicos que la visitaban –con los que discutía acaloradamente- y disfrutaba mucho explicando con minucioso detalles las características de sus docencia, las causas y sus posibles consecuencias, y los medicamentos más apropiados para su curación». |