Hoy en día, la educación mediante el material audiovisual y específicamente el cine constituye una herramienta valiosa, que nos permite observar y conocer ciertas patologías que suelen ser clasificadas como enfermedades raras debido a que su frecuencia suele ser 1 por cada 2000 personas o mucho menos¹; el uso de este como una herramienta didáctica ha ido destacando dado su relevancia para reforzar contenidos curriculares, estimulación en la participación y ampliar conocimientos de estudiantes en áreas académicas, siendo una de ellas el área de la genética médica². Una de las enfermedades raras es la Osteogénesis Imperfecta (OI), que presenta una incidencia de 1 por cada 15 000 a 20 000 nacidos vivos. La OI también es denominada como la enfermedad de los huesos de cristal, debido a la fragilidad ósea y otras manifestaciones esqueléticas, como baja estatura y deformidades óseas. Los tejidos y órganos extra esqueléticos también pueden estar involucrados^{3, 4}. La OI se puede observar en la pantalla cinematográfica por medio de distintos personajes como: Elijah Price y Mandy Phillips en las películas de El protegido y Frágiles, respectivamente.

El espectro clínico de la OI varía desde una forma letal perinatal hasta una forma leve, siendo esta última la OI tipo I^{5, 6}, en la película de El protegido resalta el hecho de que se trata de OI tipo I mientras que en Frágiles no lo precisa, sin embargo, dado las características podemos presumir que se trata de la misma.

La OI tipo I, que suele presentarse entre 2,35 y 4,7 por 100 000 en todo el mundo, presenta una herencia autosómica dominante y una penetrancia del 100 %, aunque la expresión puede variar considerablemente, incluso en la misma familia^{4, 6}. Al ser una enfermedad hereditaria, las personas con OI tendrán un 50 % de riesgo de tener hijos afectados; paralelamente la OI puede ser ocasionada por mutaciones de novo, constituyendo el 60 % de los casos de OI tipo 1⁷, motivo por el cual los padres no presentan la patología.

Título: Frágiles.

Título original: Fragile.

País: España.

Año: 2005.

Director: Jaume Bolagueró.

Música: Roque Baños.

Fotografía: Xavi Giménez.

Montaje: Jaume Martí.

Guion: Jaume Balagueró, Jordi Galceran.

Intérpretes: Calista Flockhart, Yasmin Murphy, Elena Anaya, Gemma Jones, Richard Roxburgh, Colin McFarlane, Ivana Baquero.

Color: Color.

Duración: 104 minutos.

Género: Terror, misterio, suspenso.

Productora: Castelao Productions, Just Films, Future Films.

Sinopsis: En su nuevo trabajo en un hospital infantil en mal estado, una enfermera intenta desesperadamente mantener a sus pacientes a salvo de una plaga de ataques extraños e incoherentes.

Enlace: https://www.imdb.com/title/tt0422272/?ref_=fn_al_tt_1

Trailer: https://www.youtube.com/watch?v=c4170ZIdG_I

Título: El protegido.

Título original: Unbreakable.

País: Estados Unidos.

Año: 2000.

Director: M. Night Shyamalan.

Música: James Newton Howard.

Fotografía: Eduardo Serra.

Montaje: Dylan Tichenor.

Guion: M. Night Shyamalan.

Intérpretes: Bruce Willis, Samuel L. Jackson, Robin Wright.

Color: Color.

Duración: 106 minutos.

Género: Drama, misterio, ciencia ficción, suspenso.

Sinopsis: Un hombre aprende algo extraordinario sobre sí mismo tras un devastador accidente.

Productora: Touchstone Pictures, Blinding Edge Pictures, Barry Mendel Productions, Limited Edition Productions Inc.

Enlace: https://www.imdb.com/title/tt0217869/?ref_=nv_sr_srsg_3

Tráiler: https://www.youtube.com/watch?v=xSAORr06MKM

La OI se caracteriza principalmente por la fragilidad ósea y una mayor susceptibilidad a las fracturas, como lo ratifica el Dr. Marcus dentro de la película Frágiles: «Osteogénesis imperfecta, enfermedad del hueso quebradizo, es muy rara, una mutación del tejido óseo que hace que se deteriore; el hueso se vuelve anormalmente frágil y extremadamente propenso a fracturas», produciéndose como consecuencia dolor, discapacidad y deformidad ósea⁵. El 8 % de los pacientes con la enfermedad de OI presentan fracturas al nacimiento mientras que el 23 % a lo largo del primer año de vida⁸, esto se manifiesta dentro del filme El protegido por la evaluación neonatal del Dr. Mathison que manifiesta a la madre de Elijah «parece que su bebe ha tenido fracturas dentro del útero…sus brazos y piernas están rotos». Otras manifestaciones también incluyen osteoporosis temprana, dentinogénesis imperfecta, baja estatura, hipoacusia, retraso del crecimiento leve, hiperlaxitud en la piel, hipermovilidad articular, escleróticas azules y escoliosis^{6, 7} está última es visible en Frágiles como lo vemos en la foto 1.

Muchas personas con este trastorno genético luchan contra una diversidad de condiciones que conlleva esta enfermedad crónica, requiriendo seguimiento médico periódico, cirugía correctiva, farmacoterapia y fisioterapia, así como prácticas específicas de cuidado diario⁹. Además, presentan una elevada incidencia de fracturas, siendo más frecuente su aparición en niños y adolescentes⁹, un ejemplo de ello es la protagonista, Mandy Phillips, en Frágiles, requiriendo inmovilización y como consecuencia causan molestias graves y discapacidad a corto plazo (Foto 2). Bajo este contexto la OI entraña un impacto importante en la calidad de vida de los pacientes, siendo el análisis y la medición de la calidad de vida relacionada con la salud de trascendental importancia para la evaluación no solo de los resultados del tratamiento, sino también del bienestar de los pacientes⁹.

Si bien lo que observamos más notablemente en personas que padecen OI es la característica de las fracturas en los huesos, lo que sucede en realidad es como lo expresa el coprotagonista de El protegido, Elijah Price: «yo padezco algo llamado Osteogénesis Imperfecta, es una enfermedad genética, no produzco bien cierta proteína y eso hace que mis huesos tengan poca densidad y se rompan con facilidad». La proteína a la que se refiere es el colágeno que es la principal proteína de la matriz extracelular de tejidos conectivos, abundando en el hueso, la córnea, la dermis y el tendón⁵. El colágeno tipo I es un heterotrímero compuesto por dos cadenas α1, codificadas por el gen COL1A1 (17q21.33) y una cadena α2 codificada por COL1A2 (7q22.1) formando una triple hélice. Ambas cadenas presentan secuencias similares y se componen de 338 repeticiones ininterrumpidas de la secuencia Gly-XY, donde Gly es glicina, X es a menudo prolina e Y es a menudo hidroxiprolina, siendo el residuo de glicina esencial para la formación de las hélices; el pequeño tamaño de su cadena lateral permite que se introduzca al interior de la hélice⁵. Por tanto, la OI es un trastorno genético de los tejidos conectivos, producido en la mayoría de los casos (85-90 %) por mutaciones en los genes que codifican las dos cadenas que componen el colágeno tipo I⁵.

La OI tipo 1, la condición que padecen los personajes de los filmes es causada por defectos cuantitativos en el colágeno, los fibroblastos y osteoblastos de los pacientes afectados solo producen la mitad de la cantidad normal de colágeno tipo I como resultado de una mutación finalizadora en uno de los alelos de COL1A1 o COL1A2, que introduce codones de terminación prematura y disminuye la estabilidad del ARN mensajero de la cadena pro-α1 o pro-α2, el cual es degradado intracelularmente por mecanismos que eliminan los ARN mutados antes de ser traducido a proteína, en consecuencia solo se sintetiza la mitad de la cantidad normal del heterotrímero de colágeno⁹. La disminución de la producción de colágeno tipo 1 afecta a nivel general a todos los tejidos conectivos del cuerpo, no obstante, las manifestaciones clínicas son más exacerbadas en el sistema óseo, debido a que los huesos presentan la mayor demanda a nivel estructural de este componente, conformándose la matriz ósea en un 90 % por colágeno, mismo que en condiciones normales, otorga al hueso una mayor resistencia a las fuerzas de tracción¹⁰.

Por otro lado, otras de las formas clínicamente más significativas de OI (II, III y IV) también mencionadas en el filme Frágiles son causadas por defectos estructurales en cualquiera de las cadenas de colágeno tipo I, que imparten un efecto negativo dominante⁴. En torno al 80 % de estas mutaciones se originan por la sustitución de otro aminoácido por glicina en el dominio de la triple hélice de cualquiera de las cadenas; estas mutaciones bloquean de forma temporal la formación de las hélices y provocan una modificación excesiva de las cadenas α del heterotrímero⁵.

Como se observa en ambos filmes, el diagnóstico de la enfermedad se basa principalmente en los signos y síntomas. La historia clínica y familiar, la densidad mineral ósea, la bioquímica ósea y las características radiográficas son los parámetros más comunes para su diagnóstico⁷. Varios tipos de estás podemos ver a lo largo de los largometrajes que hemos ejemplificado en la Foto 3. Hoy en día, el diagnóstico está apoyado en los exámenes genéticos basados en la secuenciación de los genes COL1A1 y COL1A2⁵. Finalmente, el análisis de la calidad del colágeno se realiza mediante el cultivo de fibroblastos dérmicos obtenidos durante una biopsia de piel.

El tratamiento de la OI se centra primordialmente en la terapia de apoyo con la finalidad de minimizar las fracturas, y discapacidad, prevenir las deformidades y el dolor, fomentar la independencia y mantener la salud en general⁴. Es por ello por lo que, las diferentes tomas de ambas películas nos muestran a los personajes haciendo uso de artefactos ortopédicos (Foto 4); sin embargo, como lo expresa el Dr. Marcus en la película Frágiles «En verdad no sabían mucho de esto en aquellos días, los tratamientos eran muy primitivos», el empleo de dichos artefactos ha ido en desuso siendo reemplazados por diversos tratamientos que ofrezcan mayor conformidad al paciente⁴.

En la actualidad las principales modalidades de tratamiento se pueden clasificar en medicamentos, intervención quirúrgica, fisioterapia y terapias experimentales. La terapia farmacológica con bifosfonatos constituye el pilar de prevención de fracturas en la OI, mejoran la densidad mineral ósea y el estado ambulatorio a través de su capacidad para reducir la resorción osteoclástica del hueso⁷. Dentro de la intervención quirúrgica la colocación de varillas intramedulares ayuda prevenir o corregir las deformidades de los huesos largos. Finalmente, la fisioterapia es fundamental para minimizar el riesgo de fracturas, asegurando la movilización para prevenir las contracturas y la pérdida ósea por inmovilidad⁷.

La esperanza de vida de las personas con osteogénesis imperfecta no letal se ha estudiado solo de forma limitada y, con la excepción de los pacientes con OI grave, se supone que se aproxima a la de la población general^{10, 11}. La esperanza de vida de los hombres con OI fue 9,5 años menor que la de la población general (72,4 años frente a 81,9 años), y la de las mujeres fue 7,1 años menor que la de la población general (77,4 años frente a 84,5 años)^{10, 11}.

Como ya lo mencionamos previamente el cine es una gran herramienta para visualizar enfermedades raras y sobre todo para que la población en general pueda familiarizarse con este tipo de síndromes^{12, 13}. Si bien el género de terror y suspenso no ha sido uno de los principales géneros para retratar enfermedades raras, no se ha quedado atrás en cuanto al uso de dichas enfermedades como valor narrativo; mientras Frágiles trata la OI, existen otras producciones centradas al terror como Los otros destacando el Xeroderma pigmentoso o Insensibles con la insensibilidad congénita al dolor con anhidrosis.

Así mismo, el implementar una película en el campo del aprendizaje no es nuevo, en varios campos de la medicina se ha venido desarrollado con bastante éxito sobre todo en el campo de la Bioética¹⁴ y en la Microbiología¹⁵, pero para el estudio de patologías genéticas no es muy común¹³. Nosotros hemos analizado distintos aspectos que ambas películas pudieran contribuir con ciertos objetivos aprendizaje, así como las limitaciones de las mismas (Tabla 1).

Finalmente podemos establecer que las películas como Frágiles y El protegido nos acercan a la realidad de patologías de baja frecuencia son ciertas limitaciones, pero con una adecuada guía y marcando las pautas del aprendizaje para retratar aspectos importantes y sobre todo con el objetivo de llamar la atención del estudiante y que además entienda los posibles entornos sociales que conllevan estas enfermedades son de gran utilidad.