Título: Dying to Survive.

Titulo original: Wo bu shi yao shen.

País: China.

Año: 2018.

Director: Muye Wen.

Música: Chao Huang.

Fotografía: Boxue Wang.

Montaje: Lin Zhu.

Guion: Jianv Han, Muye Wen y Wei Zhong.

Intérpretes: Zheng Xu, Yiwei Zhou, Chuan-jun Wang, Zhou Tan, Yu Zhang, Xinming Yang, Yanhui Wang, Naiwen Li, Beibi Gong, Jiajia Wang.

Idioma original: Chino mandarín.

Color: Color.

Duración: 117 minutos.

Género: Comedia y drama.

Productoras: Beijing Culture, Beijing Joy Leader Culture Communication y Beijing Talent International Film.

Sinopsis:

Una historia que aborda el proceso en el que el propietario de una pequeña farmacia se convirtió en el agente de venta exclusivo de un medicamento genérico barato procedente de la India contra la leucemia mieloide crónica en China.

Enlaces: https://tinyurl.com/9tdcv7wf y https://tinyurl.com/8hh3ac6d

A lo largo de la historia del cine chino, son numerosas las producciones cinematográficas que han tratado desde múltiples perspectivas el mundo de la medicina. Considerando la ancestralidad de la cultura china, asimismo, el cine de este país ha realizado representaciones tanto de la medicina tradicional como de la moderna. En el primer caso, destacan películas protagonizadas por grandes personajes históricos de la medicina tradicional china, siendo el caso de The World’s First Needle [天下第一针] (2014), The Strange Doctor Tang Shenwei [怪医唐慎微] (2014), Doctor’s Innocence [医者童心] (2015) o Huangfu Mi [皇甫谧] (2016). En el segundo, se encuentran producciones como People at Their Middle Ages [人到中年] (1982), The Double Life [A面B面] (2010) o Love for Live [最爱] (2011) fundamentadas en el campo de la oftalmología, la salud mental y el SIDA respectivamente.

Este contacto intersectorial entre la medicina y el cine, cada vez más habitual en el panorama chino, recientemente está despertando también interés en el ámbito académico¹. Tal tendencia surge en un contexto marcado por el espectacular auge que la industria cinematográfica china está experimentando en la última década y la ambiciosa apuesta del gobierno por mejorar el sistema sanitario, tal y como refleja el plan Healthy China 2030 lanzado en 2016². Igualmente, cabe señalar la creciente importancia del cine en el impulso del soft power de China a escala nacional e internacional. Por ejemplo, esta instrumentalización del cine es visible en Chinese Doctors [中国医生] (2021), una producción que adapta algunas historias reales que le sucedieron al personal sanitario de Wuhan durante los meses más críticos en la lucha contra la COVID-19 en 2020. El esfuerzo, el compromiso y el sacrificio personal que muestran los personajes sanitarios en esta película no solo suponen un meridiano tributo a este sector profesional, sino que promueve también una imagen positiva y sólida del sistema de salud chino.

En contraposición, el cine chino también puede actuar como una ventana crítica que da visibilidad a realidades sanitarias y sociales desfavorecidas. Un caso destacado reciente que ofrece una visión prismática y crítica de la realidad que experimentan aquellos sectores poblacionales más desfavorecidos a la hora de hacer frente a enfermedades que requieren de tratamientos caros es la película Dying to Survive [我不是药神] (2018)³. Se trata de una producción basada en la historia real de Lu Yong, un hombre con leucemia mieloide crónica (LMC) que, al no poder costear el tratamiento indicado, siendo este el imatinib comercializado por Novartis con el nombre de Glivec (cuyo coste aproximado ronda los 24 000 yuanes mensuales, es decir, 3 220 euros), lideró en 2004 una red de contactos para introducir ilegalmente en China imatinib producido en la India, lo que redujo el coste de los pacientes a 3 000 yuanes al mes (403 euros). Sin embargo, Lu Yong fue arrestado y procesado en 2015 por las autoridades chinas, aunque al haber ayudado a miles de personas a sobrevivir gracias a su entramado filantrópico, el caso se mediatizó y Lu Yong fue finalmente absuelto 19 días después de su arresto⁴. A su favor, además, jugó la campaña que apoyaba su liberación orquestada por cientos de enfermos de LMC a los que había ayudado a conseguir el imatinib procedente de la India.

La adaptación de esta historia al celuloide consiguió numerosos premios nacionales e internacionales, aunque modifica algunos hechos, reformula las motivaciones y el contexto original de Lu Yong y simplifica a nivel narrativo su caso, reduciendo en muchas ocasiones a un patrón binario los complejos conflictos de la realidad representada. Aplicando un lenguaje y una estética próxima al cine comercial, esta producción se convertiría en una película baokuan⁵, es decir, un film que alcanzó una gran popularidad entre la mayoría de segmentos de la audiencia logrando un gran impacto en taquilla y una difusión positiva a través del boca a boca en el mundo online.

Paralelamente, esta producción cinematográfica se convertiría también en un caso paradigmático ampliamente analizado en el mundo académico. Según la plataforma CNKI (China National Knowledge Infraestructure), hasta la actualidad (10/12/2021) se han publicado más de 220 artículos académicos que han explorado Dying to Survive desde diferentes disciplinas y perspectivas. Por ejemplo, destacan los estudios sobre cómo el lenguaje cinematográfico del film remodela y construye valores dominantes⁴; el realismo proyectado en esta producción⁶ y su influencia en los valores de los jóvenes actuales⁷; el conflicto legal entre las patentes farmacéuticas y el derecho a la vida y la salud⁸; o el uso del film como material didáctico en el campo farmacéutico^9-10.

Así pues, considerando la gran relevancia de este film, se propone una nueva investigación cuyos objetivos son: (1) analizar cómo esta producción cinematográfica refleja y aborda la LMC y su tratamiento con el imatinib, así como revelar el impacto que tiene esta enfermedad en China; (2) explorar cómo se constituye, representa y resignifica el contrabando de medicamentos genéricos en el film; y (3) examinar el impacto sociopolítico y sanitario que ha tenido esta película baokuan en China, haciendo especial énfasis en la lucha contra la LMC. Para ello, el método de investigación empleado es el estudio de caso, el cual permite profundizar en un determinado fenómeno contemporáneo, como es el caso de Dying to Survive, dentro de su contexto en la realidad¹¹.

Sobre esta base, siguiendo una metodología esencialmente cualitativa, la investigación se ha estructurado en tres partes. En la primera se expone el impacto de la LMC en China, se explica la enfermedad y se indaga en los tratamientos expuestos en el film. En la segunda se describe y explora, por un lado, la importancia de la industria farmacéutica india en la construcción de la red que fragua Cheng Yong (personaje que hace referencia a Lu Yong) para introducir ilegalmente una versión genérica de Glinic (nombre ficticio que hace referencia a Glivec) en China y, por otro, se inspeccionan los posibles significados nuevos que adquiere el contrabando de medicamentos genéricos en este país. Por último, en la tercera se analiza cómo, tras lograr un gran éxito comercial y una amplia popularidad en Internet y las redes sociales, la película se convirtió en un catalizador que impulsaría una reforma de la ley para mejorar el sistema sanitario chino. En este sentido, con el fin de explorar y reconstruir el impacto de este film en el ámbito político y sanitario, se recurre a la revisión de la literatura académica, noticias de medios de comunicación nacionales e información oficial ofrecida por las instituciones públicas de este país.

El trasfondo médico principal del film gira en torno a la LMC, una enfermedad hematológica que presenta una incidencia variable en las distintas partes del mundo. De acuerdo a un informe elaborado por Research and Markets, el impacto de esta enfermedad en la población china es de 4/1000000 habitantes, según cifras de 2014¹².

Profundizando en la LMC, se trata de una neoplasia que conduce a una expansión clonal de células diferenciadas en la serie mieloide, originada en el 95% de los casos por la producción de forma aberrante de la proteína tirosin cinasa BCR-ABL1 resultante de la translocación entre los cromosomas 9 y 22 (lo que conocemos como cromosoma Philadelfia). Esta proteína genera una producción aumentada e incontrolada de la línea celular mieloide a nivel de la médula ósea, extendiéndose posteriormente a otras localizaciones¹³.

En la evolución de la LMC se han identificado tres fases diferenciadas. La primera es la fase crónica, la cual ocurre al inicio de la enfermedad y es asintomática en muchas ocasiones. En ésta se produce la proliferación masiva de células maduras en médula ósea, pudiendo aparecer células inmaduras en sangre periférica. La segunda es la fase acelerada, donde empiezan a aparecer blastos en la médula ósea, comenzando a producirse una mayor infiltración de órganos por células inmaduras. Finalmente, esta puede evolucionar a la fase blástica, definida por la presencia de más de un 20% de blastos en sangre periférica o en la médula ósea, siendo la etapa con peor pronóstico y que conduce a la muerte¹³.

Respecto a los tratamientos, existen diferentes opciones, entre las que destacan los inhibidores de la tirosin cinasa (imatinib, dasatinib, nilotinib, etc.) y el trasplante alogénico de células madre, único con fin curativo pero que ha quedado relegado a tratamiento de tercera o cuarta línea, especialmente por los numerosos riesgos asociados¹⁴. Si bien ambos aparecen en el film, la historia gira fundamentalmente en torno al imatinib (primer inhibidor de tirosin cinasa), cuya aparición supuso un cambio radical en la expectativa de vida de los pacientes con LMC, presentando tasas de supervivencia a 10 años cercanas al 83,3%, cambiando la concepción de esta enfermedad, que ha llegado a considerarse como crónica¹⁵.

Considerando toda esta información, se identifica en el film que la evolución de la enfermedad es representada mediante el «cliente» y amigo del protagonista, Lu Shouyi. Éste, presumiblemente al inicio de la película, se encuentra en fases iniciales de la enfermedad, siendo el tratamiento de elección el imatinib, pieza angular de la historia. Cuando el acceso a dicho medicamento le resulta imposible por motivos económicos, el avance de la enfermedad se produce de forma mucho más rápida, apreciándose el momento en el que se informa a su mujer que se encuentra en fase blástica, proponiendo el trasplante de médula ósea como única posibilidad de curación (Foto 1). Es en este momento cuando se muestra la importancia del tratamiento médico y la desastrosa evolución al no recibir una terapia existente dirigida, exponiendo no solo el sufrimiento del propio paciente (el cual acaba suicidándose), sino también el de su familia y su círculo social más cercano.

Aunque el protagonista de esta adaptación cinematográfica, Cheng Yong, no es un paciente de LMC, este organiza igualmente una red de contrabando para introducir en el país imatinib desarrollado en la India. De esta manera, el personaje principal consigue paliar las deudas económicas que acumula. La red comienza con la visita de Lu Shouyi, un enfermo de LMC, a la tienda de Cheng Yong para solicitarle que importe ilegalmente imatinib producido en la India. Promovido por el interés económico, Cheng Yong viaja a la India, cuya industria farmacéutica es la principal proveedora de genéricos del mundo y la tercera a nivel global en cuanto a volumen¹⁶, para negociar la compra de imatinib con Natdo Pharma (aludiendo a la farmacéutica multinacional Natco Pharma, líder en medicamentos oncológicos en la India) (Foto 2).

En esta escena se revela que el precio del genérico no es de 2 000 yuanes (270 euros) como le había indicado previamente Lu Shouyi, sino que es aún más bajo al costar 500 yuanes (67 euros), lo cual acentúa la diferencia de precio en relación al medicamento legalizado en China. Como crítica al sistema sanitario y a las farmacéuticas, asimismo, Cheng Yong convence al empresario indio para que le venda el imatinib aplicando un razonamiento propio del libre mercado, ya que considera a los pacientes que no pueden permitirse el tratamiento legal como potenciales compradores. Esta idea queda reforzada justo al final de la escena cuando el protagonista asegura que hay muchos pacientes en China que no se pueden costear el tratamiento y asevera: «la vida es dinero».

Posteriormente, aunque Cheng Yong amplía progresivamente la red de distribución del imatinib, este se retira por temor a ser delatado. En este punto, la distribución pasa a ser liderada por el profesor Zhang, un timador que incrementa los precios para enriquecerse, lo cual vuelve a impedir que la mayoría de enfermos puedan comprar el medicamento genérico. En poco tiempo la policía no solo consigue detener a Zhang, sino que también les requisa el medicamento ilegal a los enfermos. Esta parte de la película revela así dos cuestiones trascendentales: la importancia del contrabando del imatinib para la supervivencia de los enfermos de LMC en China y el dilema ético que tiene la propia policía cuando descubre esta realidad. En este sentido, la detención masiva de enfermos de LMC que claman por su vida despierta en la policía una perspectiva diferente de esta situación ilegal.

Más adelante, conmocionado por la muerte de Lu Shouyi, que no podía costearse el medicamento, y el deterioro que sufren sus antiguos clientes (enfermos de LMC), Cheng Yong vuelve a la India para reactivar el suministro del imatinib. En esta ocasión, el protagonista ya no actúa por un interés económico y asume él mismo parte del coste del medicamento. Sin embargo, la situación que encuentra en la India es diferente, ya que la farmacéutica suiza Nouwa (clara alusión a Novartis) había demandado al gobierno indio para evitar que se fabricara el imatinib genérico. El film hace referencia así al conocido «caso Glivec^®», el cual originó un debate internacional en torno a la protección de patentes y el acceso del tercer mundo a este tipo de medicamentos genéricos¹⁷. La preocupación del sector farmacéutico indio por este proceso judicial es proyectada a través del jefe de Natdo Pharma, quien anuncia el cierre de la compañía si el gobierno indio pierde la demanda de Nouwa. A pesar de su situación delicada, la empresa india reactiva el suministro del imatinib a la red de Cheng Yong, lo cual refuerza la imagen de la industria farmacéutica india como un agente clave para que los enfermos de LMC más desfavorecidos de países como China tengan acceso a fármacos vitales.

El entramado creado por Cheng Yong para introducir y distribuir el imatinib procedente de la India, más que una red de contrabando, constituye una heterotopía. En consonancia con este concepto foucaultiano¹⁸, acuñado inicialmente por la Academia Médica de París en el siglo XIX en base a la interpretación de las teorías de Lébert¹⁹, el film presenta la red de acceso al imatinib como un contra-espacio en el que se desarrollan prácticas y discursos opuestos al sistema sanitario y a los marcos legales de China. Los espacios en los que se desarrolla la distribución y venta del genérico se configuran así como una suerte de no-lugares que operan en los márgenes de la sociedad china de una forma alternativa a los espacios y sistemas autorregulados. De ahí el escepticismo inicial que muestran muchos enfermos de LMC a la hora de adquirir el genérico ilegal.

Estos «espacios-otros» surgen en respuesta a la marginalización y exclusión que sufren los enfermos pobres por parte del sistema sanitario y de la farmacéutica Nouwa. Esta situación es visible en una escena clave en la que el colectivo de enfermos de LMC realiza una protesta frente a la sede de la farmacéutica. En este punto, un directivo de la compañía aparece junto a diversos policías para calmar a los protestantes, aunque la ausencia de soluciones en su discurso y la amenaza de que intervenga la policía enciende aún más la protesta del colectivo afectado. La presentación en esta escena del poder de la farmacéutica, apoyada por las fuerzas del orden y la normatividad, y la resistencia y el contrapoder que ejercen los enfermos destinados a morir y, por tanto, sin nada que perder, suponen el germen de la heterotopía que se irá fraguando a lo largo del film.

La amplia panorámica de contra-espacios que ofrece esta historia en torno al acceso del imatinib refleja la magnitud de este problema en China (Foto 3). Tales espacios incluyen clubs nocturnos, suburbios, un matadero, la Iglesia católica o, incluso, redes sociales como QQ. Además de representar su enraizamiento en la sociedad física y digital, la historia revela cómo estos espacios-otros sustentan un sistema propio que les permite aislarse de los espacios adyacentes¹⁸. La complicidad de numerosos pacientes LMC, así como de sus círculos familiares, facilitan la implantación de un sistema que permita a estos contra-espacios ser temporalmente impermeables a la sociedad y a la justicia.

Sin embargo, esta heterotopía acondicionada en los márgenes de la sociedad, en general, y de su sistema sanitario, en particular, desaparece al ser absorbida por el propio sistema. Cuando la policía finalmente descubre el entramado de Cheng Yong, la heterotopía queda desarticulada y es expuesta ante la sociedad. Dado que el leitmotiv de Cheng Yong no era enriquecerse, sino cubrir una deficiencia del propio sistema sanitario, su caso colisiona con la ley china al no poder definirse como un asunto de contrabando. La gran repercusión social y mediática del caso hizo que el protagonista, considerado como un héroe, fuese indultado y el gobierno chino, por su parte, diluyera esta heterotopía incluyendo el medicamento contra la LMC en el seguro sanitario.

El gran éxito comercial de la película se atribuye principalmente al realismo con el que relata la cruda realidad del caso de Lu Yong. Asimismo, la gran mediatización de esta producción²⁰, su viralización en redes sociales como Weibo, donde a finales de 2019 había conseguido 1,3 millones de discusiones y 1 400 millones de visitas⁴, así como la avalancha de comentarios realizados por la audiencia activa en los principales portales de cine chinos²¹, como Douban, Maoyan, Taoping o Mtime, han sido factores determinantes para que se convirtiera en una película baokuan con una de las recaudaciones más elevadas en la historia del cine de este país al superar los 3 000 millones de yuanes (403 millones de euros).

Como consecuencia de la amplia popularidad de este film, en el mundo online se generó un gran debate social que ponía el acento en temas como: el desgaste emocional y económico que sufren los pacientes de enfermedades crónicas y sus familiares; las brechas del sistema sanitario chino; los conflictos éticos, morales y legales en torno a la venta e importación de medicamentos genéricos no aprobados por las autoridades chinas; el desafío político, jurídico y económico que supone vulnerar las patentes de las farmacéuticas en beneficio de los pacientes; o la importancia de invertir en investigación para no depender de los intereses de las farmacéuticas extranjeras.

En respuesta al impacto social del film, el gobierno chino intervino anunciando una revisión urgente de la ley de administración de medicamentos. En un comunicado oficial²², el primer ministro Li Keqiang hacía frente a las demandas de la opinión pública generada por la película declarando que el gobierno estaba adoptando medidas para incluir en el seguro médico fármacos genéricos para los tratamientos contra las enfermedades más graves, como el cáncer, y acelerar los procesos para aprobar la importación de medicamentos. Tan solo dos semanas después del estreno de Dying to Survive, 36 medicamentos nuevos fueron incluidos en la lista nacional de medicinas reembolsables, entre los que se encuentran, además del imatinib, diversos medicamentos contra el cáncer como trastuzumab, bevacizumab, rituximab, lenalidomida, acetato de abiraterona y everolimus². Más aún, el gobierno suprimiría también meses después los aranceles a 28 medicamentos de importación, encontrándose en esta medida genéricos procedentes de la India para tratar diversas patologías oncológicas.

Un año después, la nueva Ley de administración de drogas de 2019, modificada por primera vez en 18 años, estipulaba que los medicamentos importados que fuesen legales en otros países, pero que no estuviesen aprobados en China, no serían considerados como medicamentos falsos. Adicionalmente, en clara alusión al caso de Lu Yong, la nueva ley especificaba que «vender una pequeña cantidad de medicamentos importados internacionales no aprobados sin causar daño a otros o retrasos en el diagnóstico y tratamiento, y si las circunstancias son significativas y los daños menores no son graves, no será considerado un delito»²³. De esta manera, por consiguiente, el gobierno se anticipaba y amparaba legalmente a aquellas heterotopías existentes o futuras.

Así pues, considerando el impacto del film en la modelación de la opinión pública y su repercusión en los ámbitos político y jurídico, Dying to Survive se ha convertido en un caso paradigmático que pone de manifiesto el potencial del cine para, más allá de representar una determinada realidad social, convertirse en una potente herramienta que favorezca el impulso de cambios en sectores clave para el bienestar de la población como el sanitario. Con este fin, el mundo online se ha constituido como un espacio esencial para que los espectadores profundicen, resignifiquen y divulguen las cuestiones nucleares de Dying to Survive, lo cual ha posibilitado el surgimiento de potentes discursos alternativos que han calado profundamente en la sociedad en los que se antepone la vida y la salud de los pacientes a los intereses económicos de las farmacéuticas o a la propia legalidad.

La adaptación y la representación de realidades complejas como la historia de Lu Yong no es algo nuevo en el ámbito cinematográfico. Sin embargo, Dying to Survive se puede considerar como un caso excepcional en el que se identifican dos novedades principales: por un lado, un tema poco habitual en los circuitos comerciales como la LMC y el tráfico de medicamentos ilegales en China ha logrado una amplia difusión social y una recaudación sin precedentes en el ámbito cinematográfico chino y, por otro, este tipo de cine ha alcanzado un potencial inédito como vehículo para promover reformas reales que mejoren el sistema sanitario.

Junto a dichas novedades, surgen a raíz de este estudio algunos puntos de interés para el desarrollo de nuevas líneas de investigación. En primer lugar, se pueden explorar de una forma más amplia las heterotopías vinculadas al mundo sanitario y su posible representación en el ámbito cinematográfico (u otros productos mediales), lo cual establecería una base más sólida para el desarrollo de futuras producciones similares con pretensiones de convertirse en baokuan films. En segundo lugar, considerando el enorme debate social generado por Dying to Survive, nuevas investigaciones podrían examinar la influencia de esta producción en la percepción que tienen los pacientes chinos actuales de LCM y sus familiares sobre esta enfermedad.

Por último, a modo de conclusión final, el caso analizado pone de relieve la importancia que tiene el cine como espejo para representar desde una perspectiva crítica realidades sanitarias y farmacéuticas contemporáneas que promuevan entre el gran público debates que repercutan realmente en la sociedad; y como ventana para darles visibilidad y voz a los pacientes de enfermedades como la LMC que, por su condición social y económica, son desplazados a menudo a aquellos no-lugares surgidos en los márgenes de la sociedad.