El documental Sicko (2007) de Michael Moore critica la privatización de los seguros de salud estadounidenses, como el negocio de mayor lucro económico, rompiendo la imagen del sueño americano y mostrando la realidad de la atención sanitaria estadounidense; a su vez, glorifica al sistema de salud inglés, mostrando la asistencia sanitaria universal como la cúspide de la pirámide de la atención en salud. Por otra parte, tiende a considerar al sistema de salud inglés como el modelo y referente, sobre todo para países en vías de desarrollo, tanto el sistema canadiense, francés, entre otros. Es justamente aquí donde la pieza fílmica Yo, Daniel Blake / I, Daniel Blake (2016) de Ken Loach, se posiciona como piedra en el zapato, nos transmite una sensación de documentalismo, actitud documentalista y nos lleva a ver el sistema de salud inglés por dentro: justo en los momentos en que se muestran sus grietas y sinsabores, los abusos, la inequidad y el olvido del bienestar del paciente por encima de todas las cosas.

I, Daniel Blake (2016), filme dirigido por el director británico Ken Loach, ganadora del premio «Palma de Oro» en el Festival de Cannes 2016, es un filme que nos pone en la posición de una persona con una enfermedad cardíaca degenerativa, mostrándonos el punto de vista de un paciente y su vivencia fuera de los muros del hospital, dentro de un sistema de salud europeo burocratizado y estandarizado que no cubre las necesidades individuales de los enfermos. Esta situación caótica eclosiona en el film, en el momento que se muestra en la Figura 1, uno de los momentos más emblemáticos, cuando Daniel Blake realiza una protesta pública para que se reconozcan sus derechos fundamentales.

El presente artículo analizará el filme desde distintos aspectos, primero se caracterizará la deshumanización del sistema de salud como un aspecto de la fractura de la relación médico-paciente; luego, desde un enfoque de medicina familiar y comunitaria, se hará un diagnóstico social de Daniel Blake; se proseguirá con una revisión a propósito del diagnóstico clínico de Daniel Blake; y se hará un comentario con respecto al tratamiento recibido por Daniel Blake. Finalmente se elaboran unas conclusiones de interés para el ejercicio de la docencia universitaria en medicina humana.

El médico está habituado a tratar de forma biomédica a los pacientes desde un punto de vista hospitalocéntrico; desestimando muchas veces el contexto de la persona, sus vivencias, su cultura, las dificultades que pueda atravesar para seguir las indicaciones, los problemas económicos para adquirir la medicación, entre otras cosas que requiera como parte de recuperar su salud. El filme nos pone en el lugar de un hombre adulto mayor, de piel blanca, contextura endomorfa, que reside solo en un pequeño apartamento en Newcastle, Reino Unido, y que afronta la pérdida de su empleo a consecuencia de un evento cardíaco y su incapacidad de poder laborar nuevamente. Inicia con un fondo negro donde solo se escuchan las voces de Daniel y de una entrevistadora, mostrando así el conflicto desde el discurso, sin necesidad de imágenes. Los tres primeros minutos del filme, donde Daniel es entrevistado por una «profesional de la salud», para poder acogerse al subsidio por incapacidad laboral, expone una serie de preguntas hechas de forma estandarizada para identificar incapacidades psíquicas, motrices y neurológicas, pero no aquello que le interesa al paciente, preguntas infructuosas: ¿tiene incontinencia de esfínteres?, ¿puede levantar los brazos?, ¿tiene dificultades para presionar un botón? Podemos percibir como la relación médico-paciente, sistema de salud-usuario, se encuentra fracturado, dado que la evaluadora sigue una guía establecida que valora enfermedades, no las situaciones únicas a la cual el enfermo puede estar condicionado, siendo este el caso de Daniel.

El Servicio Nacional de Salud británico (NHS) pasó en las últimas décadas por la más importante reforma desde su creación en 1948. Este proceso inicio en 1991 y es considerado como uno de los más equitativos, se basa en el concepto de protección social que ofrece el sistema de salud como un derecho universal, independientemente de la capacidad de pago de la persona. El financiamiento es a través de los impuestos generales, pero existe un proceso de centralización administrativa como un mecanismo de control de costos. Estas reformas han transformado el rol del estado como proveedor y regulador de los servicios de salud en el Reino Unido, contratando diversos proveedores de servicios de salud, tanto públicos como privados; pasando de ser un proveedor directo a un contratista financiado por el estado. El antiguo sistema de responsabilidad política basado en la ética del servicio público ha cambiado a un modelo basado en mecanismos de derecho privado. El financiamiento es a través de los impuestos generales, pero existe un proceso de centralización administrativa como un mecanismo de control de costos. Este proceso de centralización administrativa se evidencia en la película, produciendo un distanciamiento entre la persona y su Sistema de Salud^1,2.

Entre las herramientas fundamentales para el estudio integral del paciente con su entorno se encuentran el familiograma y el ecomapa, donde se analiza las relaciones de la familia con sus integrantes y con la comunidad a la que pertenece. Mientras que el familiograma muestras los recursos intrafamiliares, el ecomapa evidencia los recursos extrafamiliares^{2, 3}.

El familiograma o genograma es una herramienta de evaluación familiar que ofrece una visión rápida donde se representa de forma gráfica (Figura 2) la estructura familiar teniendo en cuenta por lo menos tres generaciones, las relaciones de parentesco y características generales, además se registra información de los problemas médicos y psicosociales de cada miembro de la familia y sus relaciones y/o funcionalidad entre los miembros de una familia^4,5.

La familia de Daniel Blake presenta una estructura familiar de tipo equivalente familiar en un ciclo vital familiar de familia en disolución, por encontrarse solo tras la muerte de su esposa Molly, como se aprecia en la Figura 3. Con respecto a la familia de Katie Morgan; Daysi y Dylan, hijos de Katie, pertenecen a una familia monoparental; las relaciones familiares entre estas dos familias es posible observar una relación muy estrecha con los hijos de Katie, además de una relación de apoyo hacia Katie volviéndose distante y hasta conflictiva debido a la discusión y desacuerdo que ambos refieren con respecto a su trabajo en una casa de citas.

Por otro lado, el ecomapa es una representación gráfica de la persona y/o su familia con su entorno ecológico que nos brinda una visión rápida; donde se reconoce la presencia de recursos de aoyo social extrafamiliar. Se registra las diferentes relaciones con los servicios o con sus contextos externos, los conflictos, las carencias que presenta la familia. Es decir, trata de reflejar las múltiples y complejas interacciones entre la sociedad, la familia y la persona, así como entre los sistemas de atención de salud, las instituciones sociales y las necesidades de la familia⁴.

En el ecomapa de Daniel Blake se evidencia que posee reducida cantidad de sistemas externos de apoyo entre ellos sus amigos y vecinos, donde destacan la familia de Katie con un apoyo mutuo.

Otro instrumento que nos permite entender mejor a Daniel es la Escala de Acontecimientos Vitales Estresantes de Thomas Holmes, se realiza según las situaciones ocurridas en los últimos seis a ocho meses. Los acontecimientos vitales estresantes son aquellos eventos estresantes que provocan efectos orgánicos, físicos o psicológicos sobre la persona. Considerando los cambios de vida a medida que van desarrollándose, cuando sobrepasan cierto límite pueden producir el suficiente estrés para perturbar la funcionalidad de la persona. Cada evento posee un valor adjudicado: menos de 150 (riesgo bajo de 30% de presentar enfermedad psicosomática) entre 150 a 300 (riesgo intermedio de 50% de presentar enfermedad psicosomática), y más de 300 (riesgo alto de 80% de presentar enfermedad psicosomática). A mayor crisis, mayor riesgo de enfermedad^2-4.

En la película, Daniel Blake está expuesto a una serie de eventos estresantes que condicionan un mayor deterioro de su estado de salud, resumidos en la Tabla 1. Según la escala, Daniel presenta un Riesgo Moderado a Alto de sufrir enfermedad por nivel estresante al que está sometido (lo que desencadena el infarto que acaba con su vida). Faltaría considerar la implicancia de que no tenga ningún apoyo familiar (pues vive solo), a pesar de tener a Katie como amiga, quien también tiene varios problemas.

Desde el inicio de la película se menciona que Daniel sufre de un problema cardíaco, como secuela de un infarto de miocardio que presentó mientras se desempeñaba como carpintero, resultando como consecuencia de ello, el que no puede laborar por orden de su cardióloga de cabecera. Se propone el diagnóstico primario de Enfermedad de la Arteria Coronaria (EAC) que conllevó a un Infarto Agudo de Miocardio (IAM); en este sentido es de resaltar la presencia algunas características de Daniel que encajan en lo que conocemos como «factores de riesgo cardiovascular», así destacan el ser adulto mayor, varón, ser de contextura endomorfa, además de los que no se mencionan en el filme^{6, 7}. Tenemos que el IAM es una entidad relativamente frecuente, considerada la primera causa de muerte en el mundo y asociado a factores de riesgo comúnmente conocidos, como la hipertensión, la diabetes, la obesidad, el sedentarismo, etc⁶. El IAM es la manifestación más severa de la EAC, que causa más de 2,4 millones de muertes en Estados Unidos, más de 4 millones de muertes en Europa y el norte de Asia, y más de un tercio de las muertes anuales que ocurren en países desarrollados⁸. El infarto del miocardio se debe a la rotura de una placa ateroesclerótica vulnerable o a la erosión del endotelio de la arteria coronaria⁸. Los factores que influyen en la gravedad de la isquemia incluyen si el vaso se ocluyó parcial o completamente, la duración de la oclusión, el área total de miocardio afectado, la presencia de colaterales y la idoneidad de la reperfusión después del tratamiento^8-12. Sin embargo, no podemos asegurar que el IAM sea la única posibilidad diagnóstica de Daniel, hay que tener en cuenta que diversas patologías de origen cardiovascular pueden darnos un cuadro clínico similar al presentado en el filme.

El apoyo diagnóstico que se evidenció en el filme fue un ecocardiograma que es un estudio de imágenes que permite valorar la tanto la anatomía como funcionalidad de las diferentes estructuras del corazón, permite realizar seguimiento y observar la respuesta del corazón al tratamiento que recibe el paciente^13,14. Otra prueba diagnóstica que no se muestra en el filme, pero es muy probable que se le haya realizado a Daniel, es una prueba de esfuerzo, para evaluar la capacidad de actividad física que puede realizar el paciente luego de un evento agudo¹⁵. En cada caso, el diagnóstico de IAM se basa en la evidencia de biomarcadores de necrosis de miocitos y en criterios electrocardiográficos (ECG) de isquemia o infarto. Las isoformas I y T de la troponina cardíaca (cTn) han surgido como los biomarcadores de diagnóstico preferidos, porque son muy sensibles y específicos para la lesión miocárdica, detectables en dos a tres horas y alcanzan su punto máximo en 24-28 horas⁸.

Los minutos finales del filme muestran a un Daniel abatido, preocupado, ansioso, con un semblante depresivo, derrotado y abandonado a su suerte, con una negativa a continuar en la lucha por la que tanto había sacrificado. Las escenas de la sala jurídica donde Daniel apelaba el subsidio de incapacidad laboral, siendo estos sus últimos instantes de vida, muestran como él acude al baño a lavarse el rostro, cuando intempestivamente se desploma para nunca más levantarse. Se propone como diagnóstico, un episodio de muerte súbita cardiaca (MSC), basado en el historial médico presentado, y la muy probable existencia de remodelado cardíaco producto del IAM sufrido¹³.

En la película dejan claro que Daniel estaba bajo un tratamiento, pero no se menciona qué medicamentos está recibiendo, se presume que estaría usando antiagregantes plaquetarios de primera línea como el ácido acetilsalicílico, que es de uso muy frecuente. Una evaluación del tratamiento idóneo para el paciente debería sopesar la inclusión de hipolipemiantes, fundamentalmente estatinas, a la terapia; no solo con el objetivo de bajar los niveles de colesterol, sino también para prevenir la formación de nuevas placas de ateroma o estabilizar las ya existentes y cuya ruptura son las causantes de los eventos cardíacos. Los betabloqueadores, también forman parte del esquema de tratamiento; estos son medicamentos que disminuyen el estrés del ejercido sobre el corazón, de tal manera que pueda realizar su trabajo con menor carga y pueda sobrellevar la situación. Además, se debe considerar los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, como captopril o enalapril, o antagonistas del receptor de la angiotensina II, como losartán o valsartán, que están orientados a evitar la remodelación cardiaca que se puede dar a consecuencia de un evento agudo como es el IAM. Probablemente éstos eran todos los medicamentos que formaban parte del esquema terapéutico que recibía^16-20.

Esta película, más allá de su logro y virtuosismo técnico, es útil, para la medicina, por varias razones. Primero, devela la naturaleza de un sistema de salud que, de modo general, se asume como un modelo (sobre todo para «países en vías de desarrollo»); como se muestra este sistema se encuentra amenazado por el logro de la eficiencia y la eficacia de la gestión, habiendo olvidado, enteramente, que su vocación es el bienestar del paciente. Segundo, que cuando un sistema es el que falla, la discusión en torno al rol de las personas se apaga o se desplaza; llama la atención que en la película solo una funcionaria se haya salido del libreto establecido por las normas y exigencias laborales y haya mostrado que justamente un poco de humanidad marca la diferencia; lamentablemente, en el discurso que estructura el film, este acto termina costándole caro a la funcionaria, ya que se ha normalizado justamente el cumplimiento de la ley. Aún queda pendiente el análisis más detallado de las condiciones del sistema de salud inglés, sin embargo, esta película ha develado un aspecto muy difícil de pasar inadvertido. Tercero, muestra un cuadro clínico que como hemos mostrado, puede ser analizado tanto desde un contexto individual, familiar y comunitario; como del aspecto clínico, siendo en todos estos ámbitos de mucha utilidad para evidenciar, a un estudiante, el rol que le compete en el ejercicio y desarrollo de una medicina integral, la atención centrada en el paciente^21-25. Por estas, entre otros motivos, el film «I, Daniel Blake» se constituye en un referente que debe ser expuesto y discutido en los distintos espacios en los que se erige la formación universitaria en medicina humana.