REVISTA DE LACTANCIA MATERNA, Vol. 1, 2023

eISSN: 3020-2469

DOI: https://doi.org/10.14201/rlm.31140

ARTÍCULO DE COLABORACIÓN ESPECIAL

Lactancia materna en el recién nacido prematuro tardío y en el recién nacido término precoz. Puesta al día

Breastfeeding in Late Preterm and Early Term Infants. Update

Paula Lalaguna Mallada1; Laura San Feliciano Martín2; Adolfo Gómez Papí3

1 0000-0001-7835-4560. Pediatra. Hospital de Barbastro. Carretera Nacional 240 S/N 22300 (Huesca).

2 0000-0002-8875-2359. Pediatra. Jefa Unidad Neonatología. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. P.º de San Vicente, 58, 37007 Salamanca. Profesora Asociada. Universidad de Salamanca. 

3 0000-0002-9737-5428. Neonatólogo. Hospital Universitari de Tarragona «Joan XXIII». C/ Dr. Mallafrè Guasch, 4. 43005 Tarragona. Profesor Asociado. Universitat Rovira i Virgili.

Financiación: el trabajo no ha recibido financiación.

Conflictos de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Autor de correspondencia: Paula Lalaguna Mallada paula.lalaguna@gmail.com

Fecha envío: 28/12/2022. Fecha de aceptación: 16/05/2023. Fecha de publicación: 30/09/2023.

1. Introducción

El incremento de la tasa de prematuridad observado en las últimas décadas es debido, casi exclusivamente, a los prematuros tardíos. Los recién nacidos prematuros tardíos (RNPT) son aquellos que nacen entre las 34 0/7 y las 36 6/7 semanas de embarazo (1,(2).

La denominación de «prematuros tardíos» se consensuó sustituyendo a la denominación previa de «recién nacidos casi a término» (1), para enfatizar el hecho de que, aunque la mayoría de estos niños no precisan ingresos en las unidades neonatales, es importante reconocer que son realmente prematuros y que, por lo tanto, son más vulnerables debido a su inmadurez.

Los RNPT tienen un mayor riesgo de mortalidad y morbilidad que los recién nacidos a término (RNT) con los que clásicamente se les había asimilado. Padecen con mayor frecuencia problemas como hipotermia, hipoglucemia, eliminación tardía de líquido pulmonar, dificultad respiratoria, ictericia o sepsis (4,5,6). Algunas de estas morbilidades están relacionadas con dificultades en la alimentación al pecho, especialmente cuando existe un apoyo inadecuado a la lactancia materna (LM). Una combinación de factores predispone a estos lactantes a una ingesta inadecuada durante la alimentación al pecho; y, en sus madres, a una producción insuficiente de leche (7).

Las tasas de reingreso en este grupo de RN son 2-3 veces mayores que en los RNT. Cuando el reingreso ocurre dentro de las dos primeras semanas tras el alta hospitalaria, se debe principalmente a problemas relacionados con la alimentación (hiperbilirrubinemia, falta de crecimiento, hipernatremia y/o deshidratación) (8). Esto genera un gran impacto en los recursos generales de atención médica (9) y en la autoconfianza de las madres en su capacidad de amamantar a estos frágiles bebés.

2. Lactancia materna en el RN prematuro tardío

Sabemos que la leche humana es la alimentación óptima y deseable para todos los recién nacidos, y es especialmente importante para los RNPT y para su desarrollo a largo plazo (10,11,12).

A continuación, se describen las dificultades que pueden presentar y cómo podemos abordarlas.

2.1. Dificultades en la lactancia

La gestión de la lactancia materna en este grupo de niños supone un gran reto. Cada vez es más habitual que no precisen ingreso en las unidades de neonatología y permanezcan en la maternidad junto a sus madres (13). En estos casos, es especialmente importante conocer las dificultades para la alimentación que presentan, porque las estrategias y las prácticas de apoyo a la lactancia establecidas en la mayoría de las maternidades están diseñadas para RNT sanos. No tener en cuenta esta circunstancia puede generar una alimentación insuficiente en el RNPT (7).

En estos bebés, el establecimiento de la lactancia suele ser más difícil por múltiples factores. Está bien documentado que, en general, muestran comportamientos de lactancia ineficaces. Por su inmadurez, están menos tiempo alerta, tienen menos vigor y mayor dificultad para el agarre o la succión y coordinación con la deglución. Por el tamaño de su boca pueden presentar dificultades en el agarre. Aunque puedan parecer falsamente enérgicos y el agarre ser correcto, es frecuente que resulte ineficaz (14,15). Esto se traduce en una mala transferencia de leche y en una producción láctea comprometida por el escaso estímulo (7). También es frecuente que requieran algún tipo de atención tras el parto y se retrase el inicio de la lactancia. Por otro lado, su somnolencia y los periodos más largos de sueño condicionan que no demanden tomas frecuentes, generando en las madres una falsa percepción de que están bien alimentados y no tienen hambre (16).

Todo ello puede condicionar el retraso en el inicio de la lactancia y, como consecuencia, favorecer malnutrición, hipoglucemias, deshidratación e hiperbilirrubinemia. Esto ocurre con mayor frecuencia en madres mayores y primerizas, en nacimientos por cesárea o si se produce la separación de la madre, por la necesidad de alguna medida de reanimación o por otras razones médicas (16,14).

Además, está descrito que los RN prematuros tardíos son una población de riesgo para una corta duración de la LM (17).

El alta a domicilio suele ser antes de que esté completamente establecida la lactancia y, en muchas ocasiones, los padres no cuentan con los conocimientos y el soporte adecuado para la continuidad de los cuidados tras el alta que garanticen la instauración de un amamantamiento exitoso (10,18). Las intervenciones para proporcionar a los padres información y soporte adecuados al alta se relacionan con mayores tasas de lactancia materna (16).

En un trabajo que describe la evaluación de un protocolo de apoyo a la lactancia materna en RNPT realizado en el Hospital Joan XXIII de Tarragona mediante el seguimiento de más de 100 de estos RN en la consulta de lactancia, los autores describen que nos podemos encontrar con 4 situaciones en función de su forma de amamantar (19):

Grupo 1.- No se agarra al pecho y/o no succiona.

Grupo 2.- Hace escasas succiones superficiales y se duerme.

Grupo 3.- Hace succiones profundas con patrón inmaduro.

Grupo 4.- Succiona como si fuera un RN a término.

En base a esta clasificación, proponen que en las dos primeras situaciones (RN de los grupos 1 y 2) realizan tomas ineficaces y requerirán suplementos de LM (LM diferida). Si no se consiguiera la leche necesaria a pesar de la optimización de las técnicas de extracción (situación poco frecuente), entonces habría que completar con leche donada si está disponible o como última opción con fórmula artificial hasta cubrir las necesidades nutricionales.

Los RN de los grupos 3 y 4 en general pueden realizar tomas al pecho eficaces. Los bebés que realizan succiones profundas con patrón inmaduro (grupo 3) hacen tomas más prolongadas, pero obtienen toda la leche que necesitan (19).

Es importante señalar que el grupo de «recién nacidos a término precoces» (nacidos entre 37 0/7 y 38 6/7 semanas de gestación), aunque no son tan vulnerables como los RNPT, también presentan más morbilidades y dificultades en la alimentación que los neonatos de edades gestacionales superiores. Por lo tanto, también requieren un apoyo adicional para la correcta instauración de la lactancia materna (20,14).

2.2. Estrategias y abordaje

Las intervenciones que ofrecen programas de educación y apoyo específico a la lactancia en RNPT en la maternidad permiten mejorar las tasas de lactancia al alta en este grupo de niños (21). Los prematuros tardíos deben tener unas pautas de lactancia al pecho específicas y diferentes de las de los RNT (16). Estos protocolos de atención deben contemplar una estrecha observación y vigilancia, sobre todo las primeras 12-24 horas, promover la producción y suministro de leche materna, así como una evaluación precoz tras el alta y, si hay problemas de lactancia, valoración y apoyo por parte de profesionales expertos (22).

Debe existir una política por escrito, con un plan de alimentación para los RNPT desde su nacimiento. Es imprescindible la formación de los profesionales implicados en el asesoramiento de las madres (23,12).

Hay dos objetivos clave en el manejo de la lactancia en esta población: por un lado, proteger el suministro de leche y, por otro, garantizar el aporte adecuado del niño. Y un tercero, en las situaciones 1 y 2 (19), sería acompañar a la familia hasta que el bebé está preparado para mamar y obtiene la leche directamente del pecho de su madre. En los RNT, las tomas frecuentes sin restricciones permiten alcanzar estos objetivos, sin embargo, en RNPT, es necesario poner en práctica estrategias hasta que el recién nacido sea capaz de obtener toda la leche que necesita directamente del pecho sin la necesidad adicional de la estimulación con la extracción (16).

En los últimos años, organismos nacionales e internacionales han emitido documentos con recomendaciones para el manejo de la alimentación de este grupo de recién nacidos: la Sociedad Española de Neonatología (SENEO) en 2014 (24); la Academia Americana de Medicina de la Lactancia (ABM) en 2016 (14); el Comité de Nutrición de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición (ESPSGAN) en 2019 (10); la IHAN internacional (BFHI) en 2020 (23), y la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2022 (12). Tomando como referencia estos documentos, y teniendo en cuenta las consideraciones descritas sobre las dificultades para el establecimiento de la lactancia en los RNPT, a continuación se recopilan y detallan las prácticas que facilitan la instauración de una lactancia materna eficaz en este grupo de niños, así como las estrategias a tener en cuenta en los protocolos específicos de manejo de la alimentación con leche materna durante los cuidados en el parto y la estancia en maternidad (Tabla 1) y tras el alta (Tabla 2).

● PLANIFICAR EL ALTA:

Antes del alta hospitalaria hay que explicar a los padres que su hijo tiene un riesgo aumentado de dificultades de alimentación, ictericia y deshidratación. La educación al alta debe centrarse en desarrollar la habilidad de los padres para reconocer estos problemas y en proporcionarles los recursos necesarios para afrontar estas dificultades. Puede ser necesario retrasar el alta hasta comprobar que el niño mantiene estabilidad térmica; la producción y la transferencia de leche está establecida, y los padres conocen el plan de alimentación y cómo deben valorarlo por la diuresis y las deposiciones. Se debe documentar que no hay pérdida de peso mayor al 10 % del peso al nacimiento, y conviene descartar la presencia de otros problemas comunes como la ictericia.

2.3. Resolución de problemas

● Una pobre ganancia de peso casi siempre es por aporte insuficiente. Es necesario determinar si se debe a una baja producción de leche, a que el lactante no es capaz de hacer una adecuada transferencia de leche o a ambos factores (15).

● Los RNPT ganan peso trazando una curva más cóncava que la de los RNT (26). En nuestra experiencia, una vez llegan a su peso mínimo (hasta el 10 % de pérdida máxima), se estancan de peso durante 7-10 días, mientras hacen deposiciones y micciones adecuadas y obtienen toda la leche que necesitan, tanto diferida como al pecho (19). Al llegar a las 42 semanas corregidas, alcanzan el peso que les hubiera correspondido. Es imprescindible utilizar las gráficas de peso adecuadas para estos bebés (26) y hacerlo según la edad corregida.

El lactante que obtiene toda la leche que necesita suele hacer unas 5-6 micciones a partir del 4.º-5.º día de vida, tres o cuatro deposiciones amarillentas, mostrarse satisfecho después de 20-40 minutos de toma y presentar un aumento adecuado de peso (27).

● Estrategias para incrementar el aumento de peso: después del alta hospitalaria, si el crecimiento es subóptimo, lo primero que hay que hacer es revisar la técnica de lactancia y asegurarnos de que la lactancia materna se está efectuando de forma adecuada (14).

– Observar toma y corregir agarre. Si hay dificultades, probar otras posiciones al pecho como la de balón de rugby.

– Intentar aumentar la frecuencia de las tomas, aunque en ocasiones será difícil dada la dificultad para despertarlos.

– Instaurar o aumentar la frecuencia de extracciones. Revisar el tipo de sacaleches, así como su eficacia, y valorar qué apoyo tiene la madre para poder llevarlo a cabo.

– En los grupos 1 y 2 iniciar suplementación después de las tomas o aumentar la cantidad del que ya tomaba. Siempre con leche materna si es posible. En los grupos 3 y 4 si suplementamos, el bebé espaciará las tomas y entonces habrá que despertarle, lo que suele resultar difícil, y en ese momento no querrá mamar porque llegará sin hambre. Por este motivo es importante evaluar e identificar adecuadamente el grupo en el que está el lactante según su capacidad para hacer agarre y succiones.

– Ofrecer el suplemento si el lactante está despierto y no satisfecho después de 30-40 minutos al pecho, ya que el tiempo adicional de tomas cansa al lactante y no aumenta significativamente la ingesta.

– Instaurar una pauta de «triple alimentación» (toma directa al pecho, seguida de suplementación con leche materna idealmente y extracción) en cada toma. Esta medida resulta eficaz, pero puede no ser adecuada para algunas madres, sobre todo si no cuentan con el apoyo necesario. Es un proceso que puede resultar agotador para una madre sin apoyo o si se trata de gemelos.

– Valorar, de forma consensuada con la madre, el uso de un galactogogo, si existe una producción baja documentada de leche materna y la madre no consigue aumentar la producción con otras estrategias (28).

● Recién nacido con dificultad para el agarre: descartar problemas anatómicos, anquiloglosia, alteraciones en las mamas. Mostrar posturas para amamantar para favorecer el agarre, como la postura de crianza biológica, el balón de rugby o el agarre dirigido. En caso de detectarse anquiloglosia, la experiencia propia de los autores de este manuscrito es que en los grupos 1 y 2 es prudente no realizar frenotomía porque es difícil valorar cómo afecta a la lactancia.

● Ictericia o hiperbilirrubinemia: es más frecuente en el prematuro tardío y en el término precoz. Como principales factores causantes están la falta de aporte, la inmadurez o el retraso en el inicio de la lactancia. Generalmente al alta se van con una bilirrubina transcutánea menor que la que se detecta en la visita de 2-3 días posteriores. Debemos optimizar la lactancia materna, no suspenderla. En el caso de precisar ingreso hospitalario para tratamiento con fototerapia, debe favorecerse el alojamiento conjunto y no suspender la lactancia materna ni restringir el número de tomas (29).

3. Seguimiento

Para un adecuado seguimiento, al igual que en el RNT, en estos niños es muy importante que exista una coordinación entre el hospital y Atención Primaria para garantizar la continuidad de los cuidados del RN y el apoyo a la familia (30). Este aspecto está recogido en el documento específico sobre la implantación de la estrategia IHAN (Iniciativa para la Humanización del Nacimiento y la Lactancia) para los recién nacidos prematuros y enfermos (23).

El equipo de Pediatría de los centros de Atención Primaria tiene un papel fundamental en el seguimiento del RNPT. Existe un programa de seguimiento del prematuro tardío de la Sociedad Española de Neonatología (25) que comparte muchos de los contenidos del programa de actividades preventivas de la infancia y se estructura en cribados, consejos de salud, vacunaciones y en detección y orientación del riesgo de algunas patologías propias de la prematuridad.

Entre las recomendaciones destacan:

● Corroborar la ganancia de peso los primeros días, con revisiones diarias o cada 2-3 días. En todos los casos que se detecten dificultades en la alimentación (sobre todo los grupos 1 y 2) o ictericia significativa, habrá que realizar una nueva valoración precoz. En función de la organización de cada servicio y de la coordinación entre atención primaria y hospitalaria, esta visita puede ser en el propio servicio de neonatología, en la consulta específica de lactancia o una visita domiciliaria si se dispone de este tipo de seguimiento.

● Realizar controles semanales de peso hasta las 40 semanas corregidas o hasta garantizar un buen crecimiento. Hay que tener en cuenta que los primeros 7-10 días tras el alta no suelen ganar peso y, posteriormente, presentan un aumento progresivo de peso (promedio de 20-30 g/día y longitud y perímetro cefálico 0,5 cm/semanales).

● En la evaluación precoz hay que comprobar que no pierdan peso, que las cifras de bilirrubina se mantengan estables, comprobar la ingesta de LM diferida o la transferencia adecuada de leche al pecho y que el ritmo y la calidad de las deposiciones y micciones son adecuados.

● Medidas de promoción de la salud y para evitar el riesgo de muerte súbita del lactante, que es mayor en prematuros: promover la lactancia materna a demanda. Grado de recomendación A.

● Valorar la necesidad de suplementación con hierro oral por el riesgo de anemia ferropénica en los prematuros tardíos amamantados.

● Seguimiento de problemas pulmonares y neurocognitivos a largo plazo.

4. Consideraciones e ideas clave

La leche materna es el alimento óptimo y deseable para los recién nacidos prematuros tardíos y término precoces. Sin embargo, estos niños son inmaduros y más vulnerables que los RNT por lo que presentan problemas para la alimentación que dificultan el establecimiento de la lactancia materna exitosa.

En este grupo de niños es imprescindible una atención estrecha y un apoyo especial a la lactancia materna desde su nacimiento, sobre todo si son atendidos en las salas de maternidad, donde es más probable que pase desapercibida su inmadurez y no se realice un manejo específico.

Los objetivos clave para el manejo práctico de la lactancia materna en esta población son proteger la producción de leche y garantizar el aporte adecuado al recién nacido. Para lograrlos, los profesionales deben, por un lado, anticiparse y, por otro, detectar de forma precoz las dificultades de alimentación ofreciendo un acompañamiento eficaz a las familias.

La elaboración de un protocolo específico que contemple las estrategias de apoyo a la lactancia materna recogidas en este documento, la formación de los profesionales y la capacitación de los padres y su implicación, son fundamentales para la detección de potenciales complicaciones en la alimentación y la instauración de una lactancia materna satisfactoria.

Es preciso realizar un seguimiento específico tras el alta diferente al de los RNT que contemple y refuerce las medidas de apoyo a la lactancia materna.

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