Trastornos del habla tras cirugía oral y maxilofacial - Jiménez Hernández, Salvador (Revista ORL, 2018)
Resumen Tras la cirugía oral el paciente puede sufrir secuelas posquirúrgicas que dependerán de: la patología primaria, la localización y tamaño del tumor o lesión, la técnica quirúrgica empleada (resección, reconstrucción…), las complicaciones posoperatorias (dehiscencias, necrosis, fístulas…) y los tratamientos coadyuvantes, como la quimioterapia y la radioterapia. Entre las secuelas más importantes están los trastornos del habla y de la comunicación en general. Esta dificultad comunicativa se relaciona o puede complicarse con otros trastornos como la disfagia orofaríngea, la alteración de la sensibilidad oral, la acumulación de saliva en la cavidad oral, la sialorrea, la xerostomía o la disfonía. Hablar es articular palabras y sonidos para expresarse y comunicarse. Para ello es necesario emitir fonemas, cada uno con su punto y modo de articulación, empleando para ello tanto estructuras activas como pasivas. Las palabras se componen de sílabas y éstas, a su vez, de una secuencia de fonemas. Por tanto, será necesaria una adecuada velocidad, coordinación y precisión en la articulación de los mismos. Durante el acto de hablar se construyen oraciones con una entonación melódica (prosodia) y con ritmo de locución adecuados a la idea que el sujeto desea expresar, produciéndose durante este proceso, pausas y cambios de tono e intensidad de la voz. Por tanto, cambios estructurales en la cavidad oral pueden alterar puntos y modos articulatorios y el timbre de la voz, al quedar alterado la forma del tracto, sus dimensiones y el espesor de la mucosa, modificando en conjunto las formantes de la voz. Así mismo puede verse modificada la resonancia de los sonidos del habla por alteración de las cavidades y el esfínter velofaringeo, siendo frecuente en este caso la presencia de rinolalia. El órgano articulatorio más empleado para hablar es la lengua por lo que una alteración en la misma afectará a numerosos fonemas tanto en su punto como su modo de articulación. Sin embargo tampoco podemos olvidar la importante función del mecanismo de cierre velofaringeo que debe activarse en todos los fonemas excepto en los nasales. Tras una cirugía de cáncer oral el habla del paciente generalmente será distorsionada, en ocasiones poco inteligible, con Disglosias, eventualmente acompañada de otros trastornos como la disprosodia, la rinolalia y la disfonía. La disglosia puede definirse como el trastorno de la articulación de los fonemas de origen no neurológico central debido a alteraciones anatómicas y fisiológicas de los órganos articulatorios. Por tanto, pude haber tantas disglosias como órganos articulatorios (disglosias labiales, mandibulares, dentales, linguales, palatales y velares). Intervención logopédica El logopeda suele realizar en primera instancia una evaluación del paciente, para posteriormente poder orientarle y realizar el tratamiento, que en función de cada caso podrá ser restitutivo, adaptativo o compensador de las funciones perdidas. La evaluación logopédica permite al logopeda contrastar los informes recibidos del cirujano maxilofacial o del médico rehabilitador, especialmente si ha habido una demora de tiempo entre ambas consultas. Además da una imagen global del estado actual del paciente y aporta más información sobre aspectos concretos a trabajar durante el proceso rehabilitador, ya que algunos de ellos han podido pasar desapercibidos en una primera consulta. Durante la evaluación es interesante indagar sobre los hábitos comunicativos y las características del patrón fonoarticulatorio previos a la cirugía. Además de realizar la exploración física y el examen funcional, especialmente de la voz resonancia y habla (con su patrón de articulación, prosodia, velocidad…), debemos hacernos eco de la perspectiva personal del paciente en cuanto a sus necesidades comunicativas para las actividades de la vida diaria, su estado emocional y disposición de cara al tratamiento y ver si cuenta con apoyo familiar que refuerce éste en el domicilio. Es importante hacer registros de audio e imagen que posteriormente nos permitan verificar de forma objetiva la evolución, especialmente en los aspectos estéticos y funcionales. Dichos registros también ayudan al paciente en la comprensión del proceso y suponen una valiosa herramienta como feedback de su evolución. Objetivos del tratamiento logopédico El principal objetivo en el plano de la comunicación es lograr un patrón de habla inteligible y funcional, sin olvidar que paralelamente trataremos de mejorar otro tipo de aspectos o secuelas cómo es la gestualidad, la estética facial y la deglución, de cara a lograr una rehabilitación personal y social del paciente. El tratamiento logopédico debe plantearse, por tanto, en función de cada paciente, las secuelas que presenta y sus necesidades para la vida diaria. Deberán fijarse objetivos específicos a medio plazo, ya que hay que tener en cuenta que estos son tratamientos de larga duración, los cuales, sin embargo, deben iniciarse de forma precoz si el estado clínico del paciente lo permite, de cara a evitar compensaciones inadecuadas, atrofia muscular, retracciones, etc. Inicialmente deberían realizarse sesiones cortas y frecuentes para dosificar el cansancio y evitar inflamación y dolor; posteriormente, se podrá progresar según la tolerancia del paciente y los avances previamente obtenidos. Técnicas específicas El tratamiento de las alteraciones de la voz comprende técnicas habitualmente empleadas en el ámbito logopédico como: respiración, soplo, coordinación fono-respiratoria, emisiones vocales en diversos formatos o según parámetros, ejercicios de tracto vocal semiocluido, Lax-Vox… En algunos pacientes con traqueotomía estos ejercicios deben realizarse con una adecuada coordinación en la oclusión del traqueostoma, lo cual requiere un aprendizaje previo a los ejercicios fonatorios. En el tratamiento de las alteraciones de la resonancia se podrán realizar ejercicios de resonancia y de impostación de la voz hablada. En pacientes con afectación del velo o de la competencia velofaríngea se deberá realizar un trabajo específico para corregir o mejorar la rinolalia. Entre las técnicas más habituales se encuentran las praxias velares, la estimulación vibratoria, la crioterapia, ejercicios de generación de presión intraoral (tanto positiva como negativa) y ejercicios de Feedback visual y auditivo para el control del escape aéreo nasal. Para el tratamiento de las alteraciones de la articulación, se deben trabajar de forma específica los fonemas afectados (punto– modo– sonoridad), para posteriormente combinarlos con los restantes, vigilando que haya una correcta transición entre ellos. Para ello es necesario emplear técnicas de cinesiterapia de los órganos articulatorios que permitan mejorar el rango de movilidad, precisión, fuerza y resistencia. En cuanto sea posible una movilidad activa de dichos órganos, suele ser bastante beneficioso emplear listas de palabras con fonemas concretos en lugar de realizar ejercicios de movilidad de forma aislada. En el tratamiento de las alteraciones del habla se emplearán oraciones con distinto ritmo, velocidad y línea prosódica. Para mejorar la articulación, la coordinación y la precisión en la cadena hablada es frecuente emplear palabras polisílabas, palabras complejas, logotomas y trabalenguas. En fases avanzadas del tratamiento resulta bastante amena y efectiva la lectura de diálogos, donde debe ponerse en práctica todos los aspectos trabajados anteriormente. Finalmente, para el tratamiento de las alteraciones de la comunicación gestual es importante trabajar de forma específica la musculatura afectada para posteriormente poder realizar de forma voluntaria gestos y expresiones faciales de diversos estados de ánimo. El ser humano a veces comunica mucho más con un gesto que con muchas palabras.