¿Qué tiene que decir un médico de cabecera en la información al paciente y sus familiares en el tratamiento de tumores de cabeza y cuello? - Criado-Alvarez, Juan José (Revista ORL, 2018)
“¡Se necesita ser impertinente para pretender que lo cure el médico! Los médicos no están para eso; los médicos no tienen más misión que la de recetar y cobrar; el curarse o no, es cuenta del enfermo” (“El enfermo imaginario”. Molière, 1673). ¿Qué tiene que decir un médico de cabecera en la información al paciente y sus familiares en el tratamiento de tumores de cabeza y cuello? Todo, esta es la respuesta a los interrogantes planteados. La respuesta y la clave está en la medicina de familia, la medicina general o mejor dicho de medicina de cabecera. A lo largo del texto cuando se hable de medicina de familia, general o de cabecera, en realidad se está hablando de Equipo de Atención Primaria (EAP), ya que la labor del personal de enfermería es imprescindible en el cuidado de la persona y la comunidad. El porqué de esta respuesta tan tajante está en la definición de la Declaración de Alma-Ata sobre Atención Primaria, aprobada por la Conferencia Internacional de Salud de 1978: “... Es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad”. Los atributos básicos de la atención primaria son la accesibilidad, la coordinación, la integralidad y la longitudinalidad; que son los que marcan su identidad, calidad y eficiencia. La responsabilidad de los profesionales sanitarios en atención primaria es la atención clínica integral; y atender por tanto a la familia y a la comunidad del enfermo; es decir, tratar al enfermo y su familia en su contexto. Esta atención no puede venir exclusivamente dictada por un método científico, pues en ella también son importantes las decisiones y juicios morales del paciente y del sanitario. Al comparar especialistas y médicos generales, los especialistas atienden mejor a las enfermedades y problemas de su especialidad, sin ninguna duda. Cada especialista lo hace muy bien en lo suyo, en su especialidad, pero la suma de sus cuidados puede ser nefasto. Sin embargo, el médico general lo hace mal en lo particular de cada especialidad, pero es capaz de “sumar”, “anticipar” y “coordinar” de forma que el resultado final es una mejor salud, menor coste y más equidad. Este aparente resultado absurdo se denomina “paradoja de la atención primaria”, cuyo estudio resulta básico. El problema es que cuantos más especialistas hay en una zona, mayor es la mortalidad de la población que la habita. Y viceversa, a más médicos generales, mejor salud de la población, como bien estudió Bárbara Starfield y señaló en el Informe SESPAS 2012. Quizás, no es tanto una cuestión del número de médicos generales como de organización de un sistema sanitario orientado a la población y sus necesidades, es decir, un sistema sanitario que potencie la atención primaria. El paciente oncológico necesita de una asistencia integral tanto por parte del equipo especializado como del EAP, por lo que el contacto entre los distintos niveles asistenciales es clave para que esta atención sea óptima. En la actualidad esta integración no existe o está poco desarrollada, necesitamos una organización sanitaria horizontalizada, la cuestión no se limita a “integrar niveles” (como las actuales Gerencias de Atención Integrada), ése no es el objetivo, solo es la herramienta (mal diseñada), sino que el ciudadano tenga una continuidad en sus cuidados, es decir, que el paciente no sienta que al pasar de un ámbito a otro se queda huérfano en una especie de terreno de nadie. Esas transiciones, esos cambios y pasos de un nivel a otro lo gestiona el médico de cabecera; que conoce todo el proceso de enfermedad y salud. El concepto gestión integral consiste en actuar en todo el ciclo asistencial, desde los servicios de atención primaria hasta los servicios sociosanitarios; es llevar la gestión de los procesos más allá del hospital. Para ello es fundamental, una organización centrada en las necesidades de los pacientes, dirigida a la asistencia continuada. Hasta no hace mucho, la atención al cáncer se ha centrado, sobre todo, en intervenciones altamente tecnológicas enfocadas a la enfermedad, con vistas a mejorar la supervivencia. Ahora se pone un énfasis cada vez mayor en el abordaje preventivo, el diagnóstico precoz, el cuidado del largo superviviente y la atención al final de la vida. En este nuevo enfoque, la atención primaria está llamada a desempeñar un papel crucial. Además, el EAP está capacitado y viene aplicando aquellas intervenciones que han demostrado ser efectivas sobre los estilos de vida (tabaquismo, alcohol, dieta, obesidad y sedentarismo) que desempeñan un papel clave en el desarrollo del cáncer. A pesar de que algunos estudios indican peores resultados en cáncer en los sistemas sanitarios donde la primaria funciona como puerta de entrada, parece ser que estos resultados están condicionados por las trabas al acceso a pruebas complementarias desde atención primaria y a las dificultades y demoras para conseguir una cita oportuna con el nivel especializado. Por tanto, es necesario abordar estos problemas desarrollando, por ejemplo, los circuitos rápidos de diagnóstico de cáncer. El médico de familia sigue manteniendo una responsabilidad con su paciente y con su familia durante el periodo de diagnóstico y tratamiento. El apoyo psicológico y social, el control de la comorbilidad y en ocasiones la atención urgente de los efectos agudos del tratamiento está dentro de sus competencias. La misión del médico general no puede darse por concluida en al momento en el que el paciente es remitido a un centro especializado con la sospecha o diagnóstico firme de enfermedad oncológica. Cada día es más frecuente, por ser sin duda lo más beneficioso para el paciente, que gran parte de los tratamientos antineoplásicos se realicen de forma ambulatoria. Esto origina que el enfermo permanezca bajo el control del médico de cabecera la mayor parte de este periodo. El seguimiento del largo superviviente de cáncer es un reto pendiente para los sistemas de salud. La tendencia en los últimos años muestra un aumento de la incidencia de cáncer y una disminución de la mortalidad en ambos sexos y para la mayoría de los tumores. El periodo de supervivencia es un tiempo de transición donde los aspectos referentes al diagnóstico y tratamiento van perdiendo importancia y, en cambio, cobran relevancia los posibles efectos tardíos de los tratamientos, la detección de recurrencias y segundos tumores, el adecuado manejo de la comorbilidad y el apoyo psicológico y social. Una eficaz coordinación y el desarrollo de los planes de cuidados permitirán una mayor implicación del médico de familia en la atención compartida a estos pacientes, llegando a poder ser considerados como un paciente crónico más. Además de un incremento de la supervivencia, tenemos un aumento de personas en cuidados paliativos domiciliarios, cada día más incorporados a la atención primaria, y el último de los diversos escenarios en los que puede y debe ser partícipe en la atención del paciente con cáncer. Hay que enfrentarse a la muerte con dignidad, con tranquilidad y con el control de los síntomas. La misión de los médicos es evitar el sufrimiento y ayudar a bien morir. Pero “evitar sólo el sufrimiento médicamente evitable”; es decir, el que se puede prevenir, curar, aliviar o sencillamente en el que debería “acompañar y consolar”. Los médicos no “salvan” vidas, sino que solamente las prolongan. Este cambio de perspectiva, de salvadores a “prolongadores” es clave para ejercer una medicina armónica, como propugna Gervas, para actuar con moderación, sentido común y sin hacer daño. Lo importante no es evitar la muerte, sino la calidad de vida con la que se contará al prolongarla. Como conclusión, el Equipo de Atención Primaria combina rigor, eficiencia, creatividad, emoción, accesibilidad, confianza, experiencia, continuidad, sentido común, ética e ilusión para enfrentarse a las demandas de una sociedad líquida o fluida, superficial, necesitada de respuestas inmediatas y excesivamente medicalizada. Es un reto para cualquier profesional implicado en el quehacer diario de la atención primaria ponerse manos a la obra bajo estas premisas y hacerlo de un modo diferente, entendiendo a la persona como un todo y teniendo en cuenta el contexto, complejo y lleno de incertidumbre en el que se desarrolla la vida. El factor diferencial de la medicina de familia radica en el “cómo” y el “dónde”, por encima del “qué” y del “por qué”. Solo desde la medicina de familia se pueden dar las respuestas y las herramientas de consejo y acompañamiento para que los pacientes y sus familias puedan tener una vida y una muerte más digna.