REHABILITACION VESTIBULAR CENTRAL - Correa Llano, Johana; Jaramillo Buitrago, Juliana; Castro Castro, Angel Laban (Revista ORL, 2018)
El síndrome vestibular central (SVC) corresponde a un grupo de alteraciones que comprometen el núcleo vestibular y las áreas vestibulares corticales. Aunque su porcentaje de presentación es menor con un valor del 10%, respecto al síndrome vestibular periférico (SVP)1, sus manifestaciones clínicas son de mayor gravedad y su pronóstico puede llegar a ser pobre, con un impacto negativo en la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes. La rehabilitación vestibular central permite el abordaje integral del sistema visual, somatosensorial y vestibular2,3, utilizando diferentes estrategias personalizadas según los objetivos y necesidades de cada paciente. Presentamos un caso de SVC con antecedente de anemia de células falciformes y múltiples eventos isquémicos lacunares bilaterales, a quien se le realiza evaluación y rehabilitación mediante Video Head Impulse Test (VHIT) al ingreso y 6 meses posterior al plan terapéutico presencial y a distancia. Resaltamos la importancia del VHIT como herramienta para el diagnóstico4 así como el adecuado diseño de un programa de rehabilitación vestibular (RV)3 con estrategias específicas y un apropiado seguimiento tanto de forma objetiva como cuantitativa. INTRODUCCIÓN. El síndrome vestibular central (SVC) corresponde a un grupo de alteraciones que comprometen el núcleo vestibular y las áreas vestibulares corticales. Aunque su porcentaje de presentación es menor con un valor del 10%, respecto al síndrome vestibular periférico (SVP)1, sus manifestaciones clínicas son de mayor gravedad y su pronóstico puede llegar a ser pobre, con un impacto negativo en la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes. La rehabilitación vestibular central permite el abordaje integral del sistema visual, somatosensorial y vestibular2,3, utilizando diferentes estrategias personalizadas según los objetivos y necesidades de cada paciente. Presentamos un caso de SVC con antecedente de anemia de células falciformes y múltiples eventos isquémicos lacunares bilaterales, a quien se le realiza evaluación y rehabilitación mediante Video Head Impulse Test (VHIT) al ingreso y 6 meses posterior al plan terapéutico presencial y a distancia. Resaltamos la importancia del VHIT como herramienta para el diagnóstico4 así como el adecuado diseño de un programa de rehabilitación vestibular (RV)3 con estrategias específicas y un apropiado seguimiento tanto de forma objetiva como cuantitativa. METODO - CASO CLÍNICO. Hombre de 45 años con antecedente de anemia de células falciformes, quien en 1998 debuta con episodios de vértigo de horas de duración, sin factores desencadenantes, con posterior mareo e inestabilidad residual, sin síntomas vegetativos ni cerebrales. Posterior a ello tuvo varios episodios de vértigo casi a diario y durante tres meses consecutivos, de iguales características al descrito previamente, con posterior mejoría completa. Estuvo asintomático hasta mayo de 2017, cuando nuevamente presenta crisis de vértigo asociado a cefalea global intensa, sin otros signos de focalización neurológica. Acude a urgencias donde realizan resonancia magnética cerebral, encontrando múltiples infartos lacunares córtico-subcorticales bilaterales, compromiso del cuerpo calloso y del hemisferio cerebeloso izquierdo. Se realiza manejo médico y posteriormente es dado de alta. Desde entonces nota persistencia de mareo, inestabilidad en la marcha, vértigo con cambios de postura y movimientos cefálicos rápidos. Evaluado por Otoneurología en agosto de 2017, se ordena VHIT encontrando alteración de la ganancia del reflejo oculovestibular (VOR) al estimular lado derecho, con el siguiente hallazgo, ganancia anterior 0.35, lateral 0.45, posterior 0.44 y se hace diagnóstico de déficit vestibular completo de este lado (figura 1). Es remitido a rehabilitación vestibular (RV) y se diseña plan de rehabilitación integral con estrategias personalizadas, basadas en la adaptación del VOR, ejercicios de habituación y de sustitución2, combinados con ejercicios funcionales para reintegro a las actividades de la vida diaria (AVD) y deportivas. Se realizan 10 terapias en consultorio y luego una sesión por mes con acompañamiento por medio de telemedicina durante 5 meses por motivos de viaje. A su regreso, continua 10 terapias adicionales y al finalizarlas, se hace VHIT de control encontrando mejoría completa de la ganancia del VOR al estimular el canal lateral derecho con una ganancia de 0.91 y para los canales anterior y posterior ha habido mejoría significativa alcanzando 0.63 y 0.64 respectivamente (Figura 2). Se evidencia tanto por clínica como por estudio vestibular un adecuado proceso de compensación de su déficit vestibular. DISCUSIÓN Y CONCLUSIÓN El SVC tiene un mayor impacto en la calidad de vida de los pacientes, generando mayor discapacidad en las actividades cotidianas y que impliquen esfuerzo físico. Su pronóstico es variable según la causa, en nuestro caso se trata de un paciente con enfermedad multiinfarto como complicación de su patología de base, y que según los hallazgos en el examen físico y otoneurológico presenta afectación vestibular significativa. Los hallazgos en el VHIT4 nos permiten orientar hacia el grado de déficit y así mismo, realizar un adecuado seguimiento tras el tratamiento instaurado. Gracias a una adecuada rehabilitación vestibular3, evidenciamos un efecto positivo tanto en la clínica como en los resultados en la ganancia del VOR, la minimización y/o eliminación de los síntomas, la recuperación del equilibrio, permitiendo que el paciente retome la funcionalidad, reintegro a las AVD y recuperación de la calidad de vida. El VHIT es una herramienta fundamental para el desarrollo de estrategias terapéuticas eficientes y para un seguimiento objetivo, además de permitir medir los resultados de las intervenciones en RV. La telemedicina es una alternativa de tratamiento que puede ser utilizada en la RV para el seguimiento de pacientes que no puedan asistir al consultorio, además promueve la adherencia, permitiendo entregar mejores resultados a este tipo de pacientes.