Sistema de notificación de incidentes sin daño en el sistema de salud de Castilla y León

Resumen

Introducción y objetivo: La seguridad del paciente es una parte importante del trabajo en calidad en la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. Numerosos proyectos forman parte de esta línea, entre ellos, el sistema de notificación de incidentes sin daño. Objetivo: Notificar incidentes sin daño puede mejorar significativamente la seguridad de los pacientes y mejorar la cultura de seguridad de una organización. Material y método: Después de un exhaustivo análisis de los sistemas disponibles, se decidió desarrollar un sistema propio, SISNOT (sistema de notificación de incidentes sin daño), que seguía las características recomendadas por los organismos internacionales en relación a estos sistemas en el ámbito sanitario. Resultados: se han realizado 3249 notificaciones mediante SISNOT, entre atención primaria y especializada, de las cuales el 48% podrían haber tenido un daño elevado en caso de volverse a producir el incidente. Conclusiones: La implantación de SISNOT se ha realizado en todos los hospitales y en atención primaria. Los resultados obtenidos son desiguales en cada unidad. Esto es debido a numerosas barreras locales: liderazgo, características de los profesionales, etc. Aunque hay una común, la falta de cultura de seguridad. Esto supone un reto a seguir trabajando.