Doble adenoma ectópico de paratiroides inferior derecha como causa de hiperparatiroidismo primario

Resumen

Introducción y objetivo: Describir un caso de doble adenoma ectópico de glándula paratiroides inferior derecha cuya existencia era desconocida preoperatoriamente como causa de hiperparatiroidismo primario y causa potencial de recidiva si permanece inadvertido.

Método: Presentamos el caso de una mujer de 47 años afecta de hiperparatiroidismo primario con criterio quirúrgico establecido por el Comité de Patología de Tiroides y Paratiroides de nuestro centro, con estudio localizador positivo por 99mTc SESTAMIBI SPECT-TC y ecográfico a nivel de polo inferior posterior a glándula tiroides yuxtaesofágico. Se planificó paratiroidectomía selectiva identificándose tumoración compatible con el adenoma en la mencionada región.

Resultados: Durante la disección de la misma se aprecia una resistencia y trayecto fibroso virtual que se dirige hacia una segunda tumoración similar en tamaño de ubicación más retroesofágica que es extraída en bloque con la primera. Se constató intraoperatoriamente descenso de PTH a 20 pg/ml (>50% del nivel basal de 626) a los 15 minutos de finalizar la exéresis. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones. La paciente no ha experimentado recidiva en 36 meses. Ambas tumoraciones se informaron como adenoma de paratiroides. Retrospectivamente se analizaron todas las pruebas de imagen disponibles y en una Resonancia Magnética Nuclear realizado por otra causa parecía intuirse la segunda tumoración aunque no se demostraba feacientemente.

Discusión: Durante la paratiroidectomía por hiperparatiroidismo primario, el descubrimiento de una glándula paratiroides alargada o con una prolongación o una “inocente adherencia” crea un dilema respecto a la necesidad de exploración adicional con el consiguiente riesgo añadido, especialmente si ésta se encuentra en una ubicación ectópica y si los estudios de localización no nos advierten de esta eventualidad. Aunque la prueba de iPTH puede contribuir a resolver este problema en teoría, la literatura recoge que por sí sola no esfiable para descartar la existencia de adenomas múltiples o bilobulados. La utilización de sistemas de detección adicionales, como nucleares o de autofluorescencia pueden ser de utilidad, aunque su disponibilidad no es universal. Algunos índices como el de Wisconsin , que relacionan PTH con peso de la glándula, han sido propuestos para determinar el riesgo de un segundo adenoma oculto, aunque su utilidad debe todavía estudiarse. En nuestra paciente, la clave fue una disección meticulosa, cuidadosa y suave. Este proceder nos puso de manifiesto una adherencia y resistencia que a modo de mínimo istmo istmo nos condujo a la segunda tumoración. No sabemos con certeza si eran dos adenomas ectópicos o un adenoma bilobulado ya que aunque constituyen dos esferas completamente íntegras y aparentemente independientes con unión entre ambos virtual, su gran cercanía y la existencia de ese mínimo trayecto filiforme parecen reflajar una cierta relación entre ellos por lo que lo catalogamos como doble.

Conclusiones: La presencia de adenomas múltiples o lobulados constituyen una fuente de recidiva o persistencia del hiperparatiroidismo primario postquirúrgico. Para minimizar este riesgo, es recomendable un adecuado estudio localizador prequirúrgico, intraoperatorio si está disponible y la indispensable adecuación de la técnica quirúrgica, con una y exploración meticulosa y suave para evitar dejar fragmentos y segundos adenomas.