NEURINOMA DEL ACUSTICO. REPARACIÓN DEL NERVIO FACIAL. IMPLANTE COCLEAR

Resumen

NEURINOMA DEL ACUSTICO. REPARACIÓN DEL NERVIO FACIAL. IMPLANTE COCLEAR Carlos Martín Oviedo*, **García Leal R., Ruiz F., ***José María Laso, Concha Núñez****, Miguel Aristegui *Servicio ORL HGUGM, ** Servicio de Neurocirugía HGUGM, ***Servicio Cir. Plástica HGUGM, ****Servicio Rehabilitación HGUGM El neurinoma del acústico o mejor llamado Schwannoma vestibular es un tumor benigno producido por el crecimiento descontrolado de las células que revisten al nervio vestibular (Cels. de Schwann). Suele tener un crecimiento lento pero en ocasiones debido a su tamaño y a la compresión de estructuras vecinas puede crear problemas vitales. En su tratamiento se distinguen tres bloques, uno el seguimiento pues hay un alto número de pacientes que no presenta crecimiento en el tiempo, la radiocirugía que puede llegar a estabilizar el crecimiento del tumor y la resección microquirúrgica que es el único tratamiento que ofrece al paciente la posibilidad de resección completa de la lesión. En la mayor parte de pacientes el neurinoma del acústico aparte de comprometer la función vestibular puede comprometer a la audición y al nervio facial tanto por la propia evolución natural del tumor como derivado de sus tratamientos. Respecto al nervio facial hemos de tener en cuenta que a diferencia de otras patologías otológicas u otoneurologicas en las que el compromiso del nervio facial debe ser excepcional aquí resulta más frecuente la presencia de algún tipo de daño del nervio facial. Una de las primeras medidas para disminuir este problema es la monitorización intraoperatoria del nervio facial así como el desarrollo de habilidades quirúrgicas para reducir su daño. Pero una vez constatemos algún tipo de daño en el nervio facial es necesario entender que al paciente no solo le causara importantes problemas físicos (problemas para el ojo, problemas para el habla comunicación, etc) sino también importantes problemas psicológicos (Ansiedad, depresión, perdida de indentidad, frustración, etc.). Por tanto todos aquellos profesionales que traten con pacientes con estas patologías deben conocer al menos cuales son las distintas posibilidades de reparación, rehabilitación del nervio facial. En ocasiones podemos estar frente a pacientes con un nervio anatómicamente integro pero con una parálisis facial post-tratamiento. Generalmente si en estos pacientes tenemos buenas sensaciones respecto a una posible recuperación espontanea (Buen estado anatómico, buena estimulación final intraoperatoria) debemos esperar a su recuperación, si bien teniendo especial cuidado con los posibles problemas oculares. En este sentido a parte de medidas de cuidado ocular como gotas, pomadas oculares y oclusión ocular, existen técnicas que mejoran el cierre ocular. Una de ellas es el uso de ácido hialuronico como peso palpebral, usado en pacientes con parálisis facial parcial de una duración estimada menor de 6 meses. En otras ocasiones en pacientes con parálisis facial más severa existen técnicas como la colocación de un peso palpebral a nivel pretarsal mas técnicas de suspensión del parpado inferior que permiten un buen cierre ocular. El tratamiento del lagoftalmos postparalitico siempre debe ser una prioridad. Por otro lado si se constata una lesión del nervio facial inmediata intraopratoria en ocasiones si tenemos acceso al cabo distal y proximal del nervio facial podremos realizar una reparación directa del propio nervio interponiendo si es necesario algún tipo de injerto nervioso (nervio auricular mayor o nervio sural). Cuando solamente podemos acceder a la parte proximal del nervio podremos realizar, si no ha pasado demasiado tiempo (generalmente no más de un año y medio o dos años), una reparación heterogenea que habitualmente se ha venido realizando con el nervio hipogloso y que actualmente debido a peculiaridades de la rehabilitación del paciente se están cada vez más realizando con el nervio maseterino. Por ultimo en pacientes con parálisis de larga evolución hemos de saber que también pueden realizarse distintos procedimientos que ayuden al paciente a recuperar distintas funciones del nervio facial. Podremos realizar desde suspensiones estáticas que simetricen la hemicara afecta respecto a la del otro lado hasta trasposiciones musculares, o bien de músculos locales como la trasposición del musculo temporal para rehabilitar la sonrisa, o trasferencias de músculos libres neurotizados como el musculo gracillis. Todas las técnicas anteriormente descritas deberán ser acompañadas por un adecuado programa de rehabilitación que ayude al paciente a sacar el mejor partido de cada procedimiento, pero que nunca en el momento actual podrán devolver al paciente a la total normalidad. Por otro lado en relación al daño auditivo provocado tanto por la evolución, crecimiento del Neurinoma como por su tratamiento, puede en ocasiones, con una correcta indicación, ser rehabilitado mediante la colocación de un implante coclear o un implante auditivo de tronco. Este tipo de tratamiento se suele realizar en pacientes que aparte del daño provocado por el neurinoma en ese oído afecto, pueden tener otro tipo de daño o labilidad auditiva en el otro oído y que para proteger al paciente de una posible sordera bilateral intentaremos realizar algún tipo de rehabilitación auditiva. En el caso de pretender realizar un implante coclear, deberemos constatar la integridad anatómica del nervio auditivo pues en el caso de tener el nervio auditivo anatómicamente interrumpido no sería posible y nos quedariá únicamente la opción del implante auditivo de tronco que presenta peores resultados en rehabilitación auditiva.