Todos los pacientes son sometidos a las mismas pruebas clínicas entre las que se incluyen: exploración física, audiometría y logoaudiometría, estudio eléctrico del nervio facial (EEF), resonancia magnética (RM) y videonistagmografía (VNG). A partir de 2015 se incluye Test Impulsivo Cefálico video asistido, conocido por vHIT por sus siglas en inglés (video head impulse test).

En la exploración física realizamos el test impulsivo oculocefálico clínico o maniobra oculocefálica (MOC) y exploración de nistagmo cuya intensidad se cuantifica en los siguientes grados: grado I, cuando aparece al mirar al lado al que bate la fase rápida, II, cuando además aparece en mirada al frente y III, cuando está en cualquier posición [16].

Con la audiometría se pretende evaluar la funcionalidad auditiva. Se calcula el PTA (Pure Tone Average o Umbral Tonal Liminal), agrupada en normal, leve (20-40dB), moderada (40-70dB), severa (70-90dB) y profunda (>90dB). Los resultados de la videonistagmografía quedan expresados en forma de porcentaje siendo el 100% la arreflexia vestibular. Con los Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral (PEATC), se estudian el retraso de la onda V y el intervalo I-V (duración del estímulo sonoro). Con el vHIT se evalúan tanto la ganancia, como la aparición de sacadas de corrección, estimándose que una ganancia inferior a 0.8 es patológica para ese lado al igual que la presencia de sacadas cuando éstas tienen una velocidad superior a 50º/s. Mediante el estudio eléctrico del facial (EEF), se recoge si el registro es normal, o si el paciente presenta axonotmesis, neurotmesis, alteración subclínica o ausencia de ondas. Esta variable se agrupa posteriormente para presentar los valores alterado o normal.

Tanto el tamaño como la composición del tumor fueron determinados por Resonancia Magnética (RM) y se agrupó según la clasificación de Koos (I, intracanalicular; II, sobresale el ángulo ponto-cerebeloso (APC); III alcanza el tronco cerebral; IV, invade más allá del tronco cerebral) [26]. En cualquier caso, el tamaño del tumor se registra como su mayor diámetro en milímetros. La composición se estudia dividiéndose en heterogénea u homogénea.

Los pacientes que fueron sometidos a cirugía fueron operados por el mismo equipo quirúrgico. Todos los pacientes de este estudio fueron monitorizados durante la operación.

Las dos técnicas utilizadas son translaberíntica, y retrosigmoidea. Se consideró extirpación completa cuando todo el tumor fue eliminado e incompleta cuando no pudo eliminarse completamente. Se consideraron complicaciones en el postoperatorio, que incluyen: fistula de líquido cefalorraquídeo, hematoma subdural o subcutáneo.

Además, se incluyen aquellos pacientes sometidos a radioterapia.

Se evalúa después de la cirugía la PF, es decir, su presencia o no posterior a la cirugía, clasificada en inmediata (durante los primeros siete días), diferida (a partir del octavo día) o ausente (si no la presentó en ningún momento durante el seguimiento). Se recoge asimismo el grado de la parálisis facial evaluada a los 7 días, al mes, a los 3 meses y a los 6 meses mediante la escala de House Brackmann (grados I-VI) [10]. Se evalúa la preservación de audición (registrándose como «si» si la PTA es igual a la preoperatoria y «no» si ha empeorado), la afectación o no de otros pares craneales y se realiza estudio de vHIT, evaluándose las ganancias, sacadas, e intervalos PR de ambos oídos.

Estudiaremos como variable dependiente a la PF posterior a la cirugía que se compara con las variables independientes.

Se realiza un análisis estadístico con IBM SPSS Statistics (versión 21.0) comenzando por un estudio descriptivo de todas las variables mediante frecuencias. Posteriormente realizamos un estudio en dos etapas: en primer lugar, se lleva a cabo un análisis discriminante con tablas de contingencia de dos vías para variables cualitativas y análisis chi-cuadrado a través de un estudio pareado de la parálisis facial (variable dependiente) agrupada en Sí o No con las variables: edad, sexo, síntoma de consulta, síntoma acompañante, PF al diagnóstico, factores de riesgo, PTA, valores de logoaudiometría, presencia de reflejos, nistagmo, MOC, VNG, PEATC, vHIT, EEF, tamaño, composición, grado de tumor, MOC postoperatoria, preservación de audición, alteración de otros pares craneales. En la segunda etapa, se estudia el grado de influencia de las variables en relación estadísticamente significativa (p-valor < 0.05) del estudio anterior mediante una regresión logística multinomial. Modelo que se utiliza para predecir las probabilidades de los diferentes resultados posibles de una distribución categórica como variable dependiente, dado un conjunto de variables independientes. Permite clasificar a los sujetos según los valores de un conjunto de variables predictivas utilizando el historial de iteraciones, coeficientes de los parámetros, covarianza asintótica y matrices de correlación, pruebas de la razón de verosimilitud para los efectos del modelo y los parciales, -2 log de la verosimilitud y estadísticos: chi-cuadrado de la bondad de ajuste de Pearson y de la varianza. R ² de Cox y Snell, de Nagelkerke y de McFadden.

Se realiza el mismo estudio eliminando los pacientes que no tuvieron PF para analizar si hay asociación con las variables independientes y la PF Diferida o Inmediata.

La muestra está formada por 162 mujeres (55.5%) y 130 hombres (45.5%). Cuya media de edad es 55 (±14) años. La edad mínima son 18 años y la máxima 85 años.

El síntoma de consulta más frecuente fue la inestabilidad (25.1%). Entre los factores de riesgo, la mayoría de pacientes (40.8%) no presentaba ninguno, pero un 30.6% presentó cardiovasculares menores.

Los reflejos estapediales ipsilaterales los presenta un 51.6% de pacientes y los contralaterales un 64.8%. En cuanto a la PTA en un 15.6% de pacientes es normal, en un 18.8% los pacientes muestran una hipoacusia leve, 39.9% moderada, 9.2% severa y 16.5% profunda (tabla 1).

En cuanto al porcentaje de discriminación verbal en la logoaudiometría un 30.3% pacientes entiende menos del 50% de palabras, 28.5% pacientes consigue entender entre 51% y 90% palabras, y hasta el 100 % de palabras discrimina un 41.2%.

La PF previa aparece en un 6.2% de pacientes.

En cuanto al EEF (registro en el 50% del total) es normal en el 73.6% de pacientes y en el 26.4% está alterado.

Presentan una función vestibular, según la VNG, con un valor menor al 25% un 30.3% pacientes, con un valor entre 26-75% hay 28.5% pacientes y un valor mayor al 76% aparece en 41.2% pacientes. Las ganancias registradas en el vHIT del oído patológico de menos de 0.8 se presentan en 32.5% pacientes y más de 0.8 en 67.5% (tabla 2).

En cuanto a la composición, el 23% de tumores son hetrogéneos y 76.9% son homogéneos.

En lo referido grado del tumor, el 26.4% es grado I, 31.9% grado II, 15.4% grado III, 26.4% grado IV.

La mayoría de las cirugías realizadas son retrosigmoideas (79%). Dentro de los pacientes operados (55.5%) presentan complicaciones un 15.3% (tabla 3).

Otros pares craneales se ven afectados en un 21.6% y preservan audición un 5.6%. Tienen PF inmediata un 52.2% inmediata, 10.2% diferida y 37.6% no tiene PF (tabla 4).

La PF apareció en algún momento en el 62.4% de pacientes operados. Fue inmediata en 82 pacientes (52.2% de los pacientes operados), diferida en 16 (10.2%) y no la presentaron en ningún momento 59 (37.6%).

De los pacientes que presentaron PF en algún momento, el 14.3%, al finalizar el seguimiento (después de 6 meses desde la cirugía) dejan de tenerla. De estos mismos pacientes, un 47.3% tuvo un grado VI en los primeros 7 días, y al final del seguimiento, mantiene un grado VI un 19.5% (figura 1).

Durante el seguimiento se pierden 22 pacientes, bien por fallecimiento, abandono de seguimiento o traslado. Del total de pacientes operados y que completan el seguimiento (N=140), no presentan PF a los 7 días (grado I) un 44.4%, 6.8% son grado II, 3.8% grado III, 8.3% grado IV, 10.5% grado V, 26.3% grado VI. A los 6 meses un 51.9% tiene grado I, un 11.1% presenta un grado II, 10.4% un grado III, 7.4% un grado IV, 8.1% un grado V y 11.1% un grado VI. Tras 6 meses desde la operación, presenta PF (grado II) un 48.1 % de pacientes (figura 2).

Es decir, presentan una buena función del nervio facial (grados I-III [15]) 70,4 % pacientes.

El análisis discriminante muestra relación estadísticamente significativa entre la PF y las variables: grado de tumor (GT), tipo de cirugía (C), exéresis (E) y estudio eléctrico del facial (EEF), preservación de audición (PA) y estudio VNG (VNG). Mediante la regresión lineal la función de regresión multinomial y análisis de dependencia podría expresarse como:

PF= α GT+ β C + ν E + φ EEF + γ PA + λVNG

Donde la variable «explicada» PF está en función del modelo de ajuste donde las variables GT, C, E, EEF, PA y VNG, explican las variaciones de PF en función de sus coeficientes de ajuste α, β, ν, φ, γ, λ. De los resultados de este análisis se observa mayor asociación entre las variables grado del tumor y tipo de cirugía (tabla 5).

Las categorías de las variables significativas que asociamos a la PF son grados de tumor III-IV, cirugía retrosigmoidea, exéresis completa, EEF alterado, no preservación de la audición y VNG patológica.

Observamos tendencia a la significación en el síntoma de consulta si vértigo e inestabilidad se agrupan como sintoma único (p-valor 0.1 frente a 0.7).

La audición no se conservó en ninguno de los casos en los que apareció PF.

Con respecto a los hallazgos de vHIT, no encontramos diferencias significativas entre el grupo con ganancias >0.8 y el grupo con ganancias <0.8.

Un estudio realizado en 11873 pacientes demostró que los tumores grandes están menos asociados a la preservación del nervio facial (<=2cm 90% vs >2cm 67%, p-valor <0.0001) [29].

En este estudio, examinamos la función del nervio facial tras 162 pacientes sometidos a operación encontrando que la cirugía y el grado del tumor son los factores predisponentes más importantes.

El nervio facial puede tolerar altos grados de compresión y distorsión sin alterarse, pero, a medida que crece el tumor, la tensión es tan elevada que no puede resistirla, lo que explica que los tumores grandes se asocien con mayor frecuencia a la alteración en el nervio. Esto también puede ser debido a la mala vascularización que se produce por el tamaño del tumor [21,22,24]. Nuestro estudio sí confirma que uno de los factores más importantes es el tamaño (o el grado) como otros estudios [10,18,30,31], asociándose con mucha más probabilidad los grados III y IV. Además, cuanto más tamaño tenga el tumor, más compleja se vuelve la cirugía, haciéndose más fácil la posible lesión del nervio facial [32].

Nuestro estudio no encuentra diferencias en cuanto a la composición del tumor, al igual que otros autores [25], pero otros estudios describen que es más difícil preservar el facial en tumores, además de grandes, quísticos y mediales [32,33].

No encontramos asociación respecto a la PF en cuanto la edad, el sexo del paciente, o los factores de riesgo, al igual que otros autores [18,21,22,23,24,25]. Respecto a los síntomas clínicos, no se encuentran diferencias significativas, pero, si agrupamos vértigo e inestabilidad, hay más tendencia a la significación.

En nuestro estudio, la VNG aparece como factor predictivo, asociándose la PF a pacientes que presentaron déficit canalicular (>75%). Existen muy pocos estudios en relación con la VNG, en los que no se ve significación, aunque se sabe que cuanto mayor tamaño tenga el tumor, peor función vestibular resulta en esta prueba [36].

Encontramos significativa la asociación entre el EEF preoperatorio y el resultado de PF. Cuando el registro está alterado previamente, los pacientes presentan PF con mayor probabilidad. Esto puede deberse a que el tumor en sí ya está dañando el nervio y, por tanto, la cirugía se complica resultando más difícil su preservación [32,33]. Cabe destacar que es mayor el porcentaje de pacientes que tiene un registro alterado en el EEF (26.4%), que el porcentaje de pacientes que presenta PF al inicio (6.2%).

Clasificar a los pacientes como normales o patológicos en el estudio de vHIT según su ganancia sea mayor o menor de 0.8 puede dar lugar a un estudio sesgado. Es posible que si hubiéramos separado los pacientes en más categorías (0-0.4, 0.41-0.79 y >0.8) se hubieran encontrado diferencias significativas entre los grupos y se hubiera relacionado el tamaño tumoral grande con ganancia <0.4.

De acuerdo con la bibliografía la elección del abordaje quirúrgico depende del tamaño del tumor, la velocidad de crecimiento, los síntomas que produce, la edad del paciente y la experiencia del cirujano [10]. Como concluye nuestro estudio, la vía translaberíntica se asocia a menor PF [10,37,38,39,40,41,42].

Por último, la resección completa se asocia también a una mayor probabilidad de presentar PF. En la mayoría de nuestros pacientes la extirpación del tumor fue completa, en determinados casos, como en los que el tumor contacta con el formen yugular, esta extirpación es obligada, y se asocia con mayor tasa de PF [34]. La resección incompleta del tumor debería reservarse para aquellos casos en los que se pretenda realizar una cirugía descompresiva con el objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente o en caso de acuerdo con el paciente [10].