La laringe es un órgano tubular y hueco conformado por un esqueleto fibrocartilaginoso móvil que se encuentra situado entre la base de la lengua hasta la tráquea (a nivel de las 4ª, 5ª y 6ª vértebras cervicales) cuyas funciones son la fonación, puesto que en su interior encontramos las cuerdas vocales, y la respiración [1].

El cáncer de laringe se encuentra en sexto lugar en relación con la mortalidad por cáncer en España en varones. Dicho tipo de carcinoma consiste en la proliferación anormal y sin control de las diferentes formas celulares que conforman los tejidos laríngeos, siendo la más frecuente la afectación de la mucosa, que da lugar al carcinoma escamoso o epidermoide [2].

Según los últimos estudios epidemiológicos realizados por la International Agency for Researchon Cancer (IARC) durante el 2012, la incidencia estimada de cáncer laríngeo en la Unión Europea fue de 25.195 casos en varones y de 3.141 casos en mujeres; y la mortalidad estimada fue de 10.956 casos en varones y de 1.292 casos en mujeres [3]. En España, los datos epidemiológicos recogidos por la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) durante el 2017, establecen una incidencia estimada de 3.139 casos en varones y de 285 casos en mujeres; y la mortalidad estimada en el año 2016 fue de 1.228 casos en varones y de 92 casos en mujeres [4].

Según esta epidemiología, el cáncer laríngeo predomina en España en el sexo masculino con una relación de 10:1. Además, está relacionado de forma directa con el hábito tabáquico, puesto que está presente en el 94% de los pacientes con un diagnóstico establecido [2] [4].

Para determinar qué tipo de tratamiento es el más adecuado para tratar el carcinoma laríngeo, se deben valorar una serie de factores tales como el estado general del paciente, su sexo, su edad, si tiene enfermedades concomitantes, la localización, el grado y el estadio de la patología. Según el resultado que indiquen los factores de riesgo citados, se decide la terapia más apropiada. Las modalidades terapéuticas más utilizadas son [5]:

Radioterapia: la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) u otras técnicas conformes a ésta pueden ser utilizadas dependiendo del estadio del tumor, su localización, la formación y/o experiencia del médico y del apoyo físico posterior disponible.

La laringectomía total es una técnica quirúrgica que consiste en la extirpación completa de la laringe, generalmente por carcinomas laríngeos localmente avanzados en estadio III y IV, que puede asociarse a vaciamiento ganglionar y extirpación de todas aquellas estructuras vecinas afectadas.

Al extirpar en su totalidad la laringe es necesario que el paciente respire a través de un orificio permanente realizado en la tráquea, denominado traqueostoma, lo que le conlleva trastornos físicos (estéticos) y psicológicos en el paciente. La pérdida del aparato fonatorio, de igual manera, le somete a graves trastornos psicológicos debido a la falta de la comunicación verbal en las etapas tempranas postoperatorias [6].

Durante dichas etapas, el traqueostoma irá cicatrizando y, en ausencia de complicaciones posquirúrgicas, el paciente podrá realizar diferentes técnicas de rehabilitación de la voz que dependerán de su situación psicosocial y económica. En la actualidad, los tres métodos de rehabilitación más utilizados son [7]:

Otras consecuencias de la laringectomía total, aunque menos relevantes en comparación con las descritas anteriormente, son la disminución del sentido del olfato y del gusto (debido a la desconexión de la boca y la nariz del tracto respiratorio inferior), la disminución de la fuerza para levantar pesos y la dificultad en la contracción del abdomen al toser, orinar o defecar (ambas debidas a la imposibilidad de realizar Valsalva) [8].

Además de estas consecuencias inherentes a la propia intervención, pueden aparecer complicaciones como las siguientes:

Tras describir las distintas consecuencias y complicaciones que pueden ocurrir tras una laringectomía total y, teniendo presente que la tendencia va disminuyendo, pero es aún una técnica frecuente (representa el 14.82% de las cirugías practicadas en la laringe) [11], se pone de manifiesto la justificación de revisar la literatura científica disponible para poder encontrar la mejor evidencia de la atención sanitaria que la enfermería debe ofrecer a los pacientes.

Se realizó una búsqueda sistemática de la bibliografía científica consultando las bases de datos PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), Biblioteca Cochrane Plus: (http://www.bibliotecacochrane.com/BCPMain.asp), Scopus (https://www.scopus.com).

CUIDEN: http://www.index-f.com/new/cuiden/), Cinahl (https://www.ebscohost.com/nursing/products/cinahl-databases/cinahlcomplete), The Joanna Briggs Institute (http://es.connect.jbiconnectplus.org/), Epistemonikos (https://www.epistemonikos.org/es/), TripDatabase (https://www.tripdatabase.com/), WorldCat: (https://www.worldcat.org/), ENFISPO (http://alfama.sim.ucm.es/isishtm/enfispo/), RNAO: (http://rnao.ca/), GuiaSalud (http://portal.guiasalud.es/web/guest/home), Scielo (http://www.scielo.org/php/index.php?lang=es).

Se utilizaron las palabras y los descriptores incluidos como términos MesH en inglés (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh) y sus equivalentes DeCS en castellano (http://decs.bvs.br/) que se resumen en la Tabla 1.

Criterios de inclusión: trabajos de investigación en español, inglés o francés con una antigüedad igual o inferior a 10 años (desde 2008 hasta 2018), que estuvieran metodológicamente estructurados (guías de práctica clínica, informes basados en la evidencia, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, revisiones bibliográficas, procesos y procedimientos, estudios observacionales, prospectivos, descriptivos y transversales) y que cuyos pacientes estudiados fueran adultos de ambos sexos con o sin enfermedades concomitantes y con necesidad de cuidados posoperatorios tras una laringectomía total.

Los términos y estrategias de búsqueda utilizados en las diferentes bases de datos se resumen en la Tabla 2.

Los estudios que se incluyeron en los criterios de inclusión para la realización de esta síntesis cualitativa fueron 22, en los que, en orden descendente de evidencia, se encuentran: 1 guía de práctica clínica, 3 informes basados en la evidencia, 1 revisión sistemática, 1 ensayo clínico controlado aleatorizado, 4 revisiones bibliográficas, 1 proceso de atención de enfermería, 1 procedimiento de enfermería, 1 artículo original, 3 estudios observacionales, 4 estudios prospectivos, 1 estudio descriptivo y 1 estudio transversal.

En la Figura 1 se reflejan las etapas de la búsqueda bibliográfica mediante diagrama de flujo según la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews, http://www.prisma-statement.org/).

En la Tabla 3 se recogen las características y las observaciones principales por las que se ha decidido incluir los estudios en esta síntesis cualitativa.

Las funciones de enfermería integradas en el tratamiento de los pacientes laringectomizados no solo van encaminadas a la práctica asistencial, sino al cuidado integral de éstos.

Dentro de estas funciones supone un mayor peso la educación para la salud, ya que será el pilar sobre el que se fundamentará la mejoría en la calidad de vida basado en el conocimiento que obtendrán los pacientes para el afrontamiento en el cambio radical en sus hábitos diarios. El resto de las áreas son también importantes a la hora de restaurar las necesidades alteradas.

Según la literatura encontrada, los campos de actuación en los que participa en mayor medida la enfermería en la actualidad son los que se resumen en la Tabla 4.

En general, cuando no es habitual tratar a pacientes laringectomizados, los conocimientos sobre los cuidados apropiados son pobres [12]. Para que la asistencia ofrecida por el personal de enfermería sea la más adecuada, la literatura describe que las formas más eficaces de mejorarla son mediante la estandarización de estos cuidados [13] y la valoración continua y la individualización de los planes de cuidados [14]. Otro método eficaz es realizar un entrenamiento mediante auditorías y materiales de educación basados en la evidencia, demostrando una mejora considerable tanto en la práctica asistencial como en la educación sobre los autocuidados que se debe realizar al alta del paciente [15]. Como ayuda para su realización y, sobre todo, en los casos de emergencias de la vía aérea, pueden colocarse en el cabecero de la cama correspondiente a cada paciente los algoritmos de actuación [16]. La Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello recoge todos los conocimientos que deben adquirir los profesionales encargados de estos pacientes [17].

Para que todo el trabajo realizado durante la estancia hospitalaria no sea en vano y los pacientes puedan seguir mejorando su calidad de vida y no tengan riesgo de sufrir complicaciones a largo plazo, hay evidencia de que comenzar a ofrecer información antes de la intervención quirúrgica reduce considerablemente la ansiedad, influyendo de forma directa y positiva en el nivel de autocuidados [17], [18]. La educación sobre las formas en las que deberán realizarse la higiene del estoma, la nutrición, la rehabilitación de la voz y los nuevos hábitos de vida saludable una vez practicada la laringectomía es importante que comience durante la estancia hospitalaria para que los pacientes puedan valerse por sí mismos o sus familiares. Además, para que haya las menos dudas posibles, la información ofrecida debe ser en forma de recomendaciones detalladas por escrito e ilustradas [19], [20]. Una vez que estén en su domicilio, si les surgen dudas que no puedan contestar con la información ofrecida por el hospital, un método que pueden utilizar es un programa informático denominado In Tune without Cords, que no solo ofrece información sobre todas las necesidades alteradas tras la laringectomía, sino que incluye vídeos e imágenes de ejercicios para mejorar en la rehabilitación [21].

Existe discordancia en los tratamientos de la herida quirúrgica una vez que el paciente laringectomizado se encuentra en la planta de hospitalización. La literatura describe tanto la realización de una cura seca mediante solución salina, desinfectante y apósitos de gasa [22]; como la realización de una cura en ambiente húmedo mediante solución salina, desinfectante, ungüento antiinflamatorio (Menaderm simple® ungüento), apósito hidrocoloide con plata iónica (Aquacel® Ag), apósito secundario de espuma (Mepilex®) y vendaje si se precisa [23]. Para el cuidado diario del estoma que realizará el paciente una vez se encuentre fuera del hospital, la literatura hallada recomienda una cura seca mediante solución salina, agua y jabón o desinfectante y un secado minucioso para que la piel periostomal no quede húmeda y pueda macerarse [24][25].

Uno de los métodos de comunicación que la literatura ofrece se conoce como Pictorrino®, una herramienta diseñada mediante pictogramas que muestra las posibles necesidades o preocupaciones que los pacientes puedan tener para que puedan comunicarse en las primeras fases postoperatorias [26]. Para poder apoyar a los pacientes en la elección de la mejor manera de rehabilitación de la voz, la literatura detalla que todos los profesionales que se encargan de sus cuidados deben conocerlos, así como sus ventajas o limitaciones. La voz erigmofónica es la primera opción debido a su escaso coste, pero tiene un alto grado de dificultad y por ello muchos pacientes no consiguen utilizarla [22]. Valorando todos los pros y los contras, la voz traqueoesofágica con prótesis fonatoria es la mejor opción para una rehabilitación eficaz, pero tiene como limitaciones que la prótesis se implanta de manera quirúrgica por primera o segunda intención y que suelen tener que recambiarse periódicamente [27].

En cuanto a la nutrición, la literatura demuestra que antes de la laringectomía los pacientes ya sufren de una considerable pérdida de peso, la cual se ve acentuada en el postoperatorio. Si en este periodo no se cuidan las necesidades nutritivas de los pacientes, la formación de una fístula faringocutánea puede facilitar la aparición de una grave pérdida de peso [28]. La formación no solo de la citada, sino de las demás complicaciones postoperatorias que pueden surgir es debida al aumento de la demanda de energía que el cuerpo necesita para recuperarse, hecho que puede mejorarse con el comienzo precoz de la nutrición enteral (comienzo entre las 24-36 horas tras la intervención quirúrgica) [29]. Además de la nutrición enteral temprana, la aplicación de un protocolo de insulinoterapia durante las primeras 24 horas postoperatorias para mantener una constancia en las cifras de glucemia mejora la recuperación [30]. Para la incorporación de la alimentación oral, la práctica actual la inicia entre el 7-14 día postoperatorio para evitar que la deglución provoque la formación de una fístula faringocutánea, pero la literatura demuestra que un inicio precoz, es decir, antes del día 7, no produce un mayor riesgo de que surja esta complicación [31]. En general, los cuidados de enfermería en cuanto a la nutrición van encaminados a un correcto mantenimiento de la sonda nasogástrica, a una correcta administración de la nutrición enteral y al fomento y educación de la dieta en el período de la alimentación oral [22].

Es necesario que haya un adecuado nivel de humedad alrededor del paciente para fluidificar las secreciones y que éstas no ocluyan la cánula. Según la literatura, el mejor método para ello es mediante un intercambiador de calor y humedad, que consiste en un filtro que recoge la humedad y el calor emitidos en la espiración y los incorpora en la inspiración siguiente [32]. Otras medidas que pueden aplicarse cuando no se dispone de estos filtros son emplear nebulizadores, cubrir el estoma con una gasa húmeda, utilizar humidificadores externos en casa (sobre todo en el dormitorio en las horas de sueño), verter una pequeña cantidad de suero fisiológico a través del estoma y beber una gran cantidad de líquidos [33].

Queda constatado el papel de la enfermería como pilar en el apoyo emocional y educacional de los autocuidados que los pacientes laringectomizados deben aprender.

Es importante realizar un entrenamiento del personal enfermero, bien en forma de auditorías o de prácticas, para mejorar la asistencia integral.

La mejor evidencia para realizar las curas de la herida quirúrgica es mediante una cura en ambiente húmedo, pese a la falta de acuerdo en la literatura revisada.

La nutrición y la comunicación son las necesidades básicas que se ven más alteradas tras la laringectomía y las que más frustración y preocupación causan.

La nutrición enteral precoz y la alimentación oral temprana antes del séptimo día posquirúrgico mejoran las necesidades energéticas de los pacientes sin riesgo de desarrollar una fístula traqueoesofágica.

La voz traqueoesofágica con inserción de prótesis fonatoria es el método de rehabilitación vocal más eficaz.

El intercambiador de calor y humedad es el mejor método para conseguir un nivel apropiado de humidificación.

Los autores declaran que el contenido del artículo procede en su mayoría del Trabajo Fin de Grado presentado por la primera autora el día 16/05/2018 para la obtención del título de Grado en Enfermería por la Universidad de Salamanca.