eISSN 2444-7986
DOI: https://doi.org/10.14201/orl.30968

ARTÍCULO DE REVISIÓN

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO: ADENOAMIGDALECTOMÍA EN EL ADULTO

Surgical treatment of obstructive sleep apnea: adenotonsillectomy in adults

Paula MARTÍNEZ-RUIZ DE APODACA1; Marina CARRASCO-LLATAS1; Peter BAPTISTA-JARDÍN2; Guillermo PLAZA-MAYOR3; Alfonso MARCO-GARRIDO4; Carlos O’CONNOR-REINA5

1Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia, España.
2Servicio de Otorrinolaringología de la Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, España.
3Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario de Fuenlabrada y Hospital Universitario La Zarzuela. Universidad Rey Juan Carlos. Madrid. España.
4Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Universitario Reina Sofía, Murcia, España.
5Servicio de Otorrinolaringología Hospitales Quironsalud Marbella y Campo de Gibraltar, España.

Correspondencia: pmruizdeapodaca@gmail.com

Fecha de recepción: 20 de noviembre de 2022
Fecha de aceptación: 31 de enero de 2023
Fecha de publicación: 14 de julio de 2023
Fecha de publicación del fascículo: 24 de diciembre de 2024

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de intereses
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RESUMEN: Introducción y objetivo: La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una enfermedad de etiología multifactorial que conduce al colapso de la vía aérea superior. La hipertrofia de los tejidos linfoides contribuye a la colapsabilidad de la vía aérea. Revisión conceptual de la adenoamigdalectomía en el paciente adulto con AOS. Síntesis: En presencia de hipertrofia amigdalar grado ≥3, la amigdalectomía es el tratamiento de primera línea. Las distintas técnicas disponibles de adenoamigdalectomía son adecuadas para el tratamiento del paciente con AOS. Se deben respetar los músculos palatogloso y palatofaríngeo. Además de la curación y del éxito quirúrgico, la amigdalectomía ofrece beneficios como la disminución de presión necesaria aplicada al CPAP y consiguientemente un aumento de su tolerancia. Conclusiones: La exéresis de los tejidos linfoides hipertróficos en el paciente adulto con AOS resulta imprescindible. Esta cirugía elimina elementos obstructivos de la vía aérea superior favoreciendo su permeabilidad y estabilidad.

PALABRAS CLAVE: apnea obstructiva del sueño; AOS; amigdalectomía; hipertrofia amigdalar; adenoidectomía; amigdalotomía.

SUMMARY: Introduction and objective: Obstructive sleep apnea (OSA) is a multifactorial etiology disease that leads to the collapse of the upper airway. Hypertrophy of lymphoid tissues contributes to airway collapsibility. Conceptual review of adenotonsillectomy in the adult patient with OSA. Synthesis: In the presence of grade ≥3 tonsillar hypertrophy, tonsillectomy is the first-line treatment. The different available adenotonsillectomy techniques are suitable for treating patients with OSA. The integrity of the palatoglossus and palatopharyngeus muscles must be respected. In addition to healing and surgical success, tonsillectomy offers benefits such as reducing necessary pressure applied to CPAP and consequently increasing its tolerance. Conclusions: The removal of hypertrophic lymphoid tissues in adult patients with OSA is essential. This surgery eliminates obstructive elements from the upper airway, favoring its patency and stability.

KEYWORDS: obstructive sleep apnea; OSA; tonsillectomy; tonsil hypertrophy; adenoidectomy; tonsillotomy.

INTRODUCCIÓN

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una enfermedad de etiología multifactorial que conduce al colapso de la vía aérea superior. Existen múltiples factores relacionados con el desarrollo de la AOS; como las alteraciones del control ventilatorio, los defectos en la respuesta muscular y las alteraciones del umbral del despertar. Entre estos factores que afectan a las distintas esferas de la fisiopatología de la AOS, se encuentran también los factores de carácter anatómico (Figura 1).

Figura 1. Factores relacionados con la apnea obstructiva del sueño.

En los pacientes que padecen AOS, es imprescindible realizar una exhaustiva exploración física cérvico-facial y de la vía aérea superior con el fin de identificar aquellos defectos anatómicos relacionados con la enfermedad.

El grado de hipertrofia amigdalar se ha relacionado con la severidad de la enfermedad tanto en niños como en adultos con AOS [1, 2]. Sin embargo, esta hipertrofia no conlleva directamente a la enfermedad, ya que existe también en pacientes sanos [3].

En los niños, debido a la gran prevalencia de hipertrofia adenoamigdalar en esta población, la adenoamigdalectomía se considera el tratamiento de primera elección [4]. Sin embargo, en el caso del adulto, la hipertrofia de los tejidos linfoides no es tan frecuente y suele presentarse junto con otros defectos. Su indicación quirúrgica debe realizarse tras una adecuada selección de los pacientes candidatos, tanto para realizar esta cirugía en exclusiva como para realizarla en combinación con otras técnicas que aborden el paladar o el espacio retrolingual.

Durante el sueño, las VAS puede cerrarse a distintos niveles, el nivel de cierre más frecuente es la orofaringe. Las amígdalas palatinas contribuyen en gran medida en la restricción de espacio que ocurre a este nivel.

ADENOIDECTOMÍA

A pesar de que la hipertrofia adenoidea no es causa habitual de AOS en el adulto, cualquier obstrucción en la nasofaringe debe ser tratada para reinstaurar la respiración nasal.

La técnica clásica de adenoidectomía se basa en el curetaje frío a través de la cavidad oral utilizando la palpación transoral de las adenoides o la imagen de la nasofaringe reflejada en un espejillo laríngeo como guía del procedimiento. La técnica convencional de adenoidectomía ha mostrado presencia de tejido adenoideo residual en aproximadamente el 39% de los intervenidos, especialmente en el área coanal y tubárica [5]. Las adenoides o amígdala nasofaríngea es un tejido linfoide no capsulado que descansa sobre la mucosa y presenta en profundidad la transición de las fascias faringo-basilar y bucofaríngea. Debido a la ausencia de cápsula, a su localización en una cavidad y a las relaciones con las estructuras adyacentes, la extirpación de las adenoides en su totalidad es difícil de conseguir.

Posteriormente, se han descrito otras técnicas con instrumentos como el microdebridador o el terminal de coblación, que junto con la visión endoscópica a través de la cavidad oral o nasal permiten mayor control del tejido linfático residual [6]. Estas técnicas se desarrollaron con el objetivo de poder visualizar y alcanzar adecuadamente porciones de las adenoides que con la técnica tradicional quedarían sin tratar. Por ello, ciertos autores insisten en que no es la técnica seleccionada en sí misma, sino el tejido extirpado, lo que evita la presencia de patología residual. Para ello, se han propuesto los siguientes límites anatómicos; superiormente el periostio sobre el cuerpo del esfenoides, posteriormente la fascia faringobasilar, lateralmente las fosas de Rosenmüller y los torus tubáricos, e inferiormente la cresta de Passavant [7].

En función de la experiencia del cirujano, se debe practicar la técnica con la que se consiga resecar de manera segura el mayor tejido patológico posible. Estas técnicas se presuponen más seguras ya que tienen la ventaja de la visualización directa y el uso de un instrumento de hemostasia durante el procedimiento [79]. En pacientes ya intervenidos o en adultos parece ser recomendable utilizar alguna de estas técnicas más avanzadas.

AMIGDALECTOMÍA

Indicación y técnicas

Recientemente, el algoritmo de tratamiento del nuevo documento internacional de consenso sobre la AOS basado en la medicina personalizada y de precisión, indica como primera opción terapéutica la amigdalectomía en los casos de hipertrofia amigdalar grado ≥3 por delante de la terapia con CPAP (terapia respiratoria con presión continua) [10, 11] (Figuras 2 y 3).

Figura 2. Hipertrofia amigdalar grado 3 según clasificación de Friedman [11].

Figura 3. Hipertrofia amigdalar grado 3 según clasificación de Friedman en posición quirúrgica.

Respecto a la técnica, existen múltiples instrumentos y tecnologías disponibles para realizarla; disección fría, disección con bisturí de punta de tungsteno a baja potencia, coblación, uso de coagulación monopolar, bipolar, etc. Pese a que existen múltiples estudios comparativos, todas las mencionadas son adecuadas. La superioridad de un método respecto al resto varía en función del parámetro que se evalúe; tasa de hemorragia postquirúrgica, dolor y tiempo de recuperación, duración de la intervención, coste-efectividad, etc [12,13]. Una revisión de la Cochrane concluye que la evidencia actual no puede demostrar la superioridad de las técnicas más novedosas de amigdalectomía frente a las clásicas [14].

La amigdalectomía se puede realizar como cirugía única o como parte de una cirugía combinada de paladar o multinivel.

Si bien no es necesario explicar la técnica de la amigdalectomía, sí es importante resaltar que, en el contexto de AOS, se deben respetar los músculos palatogloso y palatofaríngeo debido a que las técnicas modernas de faringoplastia precisan de la integridad de estos músculos para su ejecución.

Resultados de la amigdalectomía

El mayor trabajo publicado sobre amigdalectomía en exclusiva es el meta-análisis de Camacho y cols. Concluyen que en los pacientes con amígdalas grado 2-4, esta cirugía redujo de forma significativa el índice de apnea-hipopnea en un 62,5% y la escala de somnolencia de Epworth en 5,5 puntos (15). El éxito quirúrgico según el criterio clásico de Sher [16] fue del 85,2% [15].

Múltiples trabajos han demostrado que la hipertrofia amigdalar está relacionada con el éxito quirúrgico, con la curación y/o mejora de la AOS, bien cuando se realiza la amigdalectomía en exclusiva o cuando se realiza en combinación de otras cirugías [17, 18]. De hecho, el volumen amigdalar ha demostrado estar relacionado con el éxito quirúrgico de las faringoplastias [19]. Los modelos estadísticos estiman en ≥6,5cm3 el volumen amigdalar predictor de éxito quirúrgico [20]. Estos conceptos obligan a tener que ofrecer los resultados de la cirugía de vía aérea superior controlados o ajustados por el grado amigdalar.

Otro beneficio de la amigdalectomía en casos de hipertrofia es la reducción de la presión necesaria en la terapia respiratoria. La CPAP presenta un grave problema de adherencia, el 32,9% de los pacientes no cumplen con el tratamiento [21]. La amigdalectomía puede reducir hasta en 3 cm H2O la presión de CPAP, con el consiguiente aumento en su tolerancia [22].

En adultos apenas hay datos sobre la amigdalectomía intracapsular que tan comúnmente se realiza en niños con AOS. El único estudio que evalúa parámetros de sueño tras amigdalectomía intracapsular realizada en pacientes adultos, objetivó una mejoría subjetiva del ronquido sin encontrar diferencias respecto al grupo control de amigdalectomía extracapsular [23]. No se evaluaron otras variables de sueño y ninguna de carácter objetivo por lo que serán necesarios estudios que valoren los resultados de esta técnica en el paciente adulto con AOS.

CONCLUSIONES

La exéresis de los tejidos linfoides hipertróficos en el paciente adulto con AOS resulta imprescindible. Esta cirugía elimina elementos obstructivos de la vía aérea superior favoreciendo su permeabilidad y estabilidad.

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