Sistema de notificación de incidentes sin daño en el sistema de salud de Castilla y León

María José PEREZ-BOILLOS, Montserrat ALCALDE-MARTÍN, Isabel GARCÍA-PALOMAR, Josefa GONZÁLEZ-PASTRANA, Mª Soledad MONTERO-ALONSO, Pilar GARCÍA-ESPINOSA

Resumen


Introducción y objetivo: La seguridad del paciente es una parte importante del trabajo en calidad en la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. Numerosos proyectos forman parte de esta línea, entre ellos, el sistema de notificación de incidentes sin daño. Objetivo: Notificar incidentes sin daño puede mejorar significativamente la seguridad de los pacientes y mejorar la cultura de seguridad de una organización. Material y método: Después de un exhaustivo análisis de los sistemas disponibles, se decidió desarrollar un sistema propio, SISNOT (sistema de notificación de incidentes sin daño), que seguía las características recomendadas por los organismos internacionales en relación a estos sistemas en el ámbito sanitario. Resultados: se han realizado 3249 notificaciones mediante SISNOT, entre atención primaria y especializada, de las cuales el 48% podrían haber tenido un daño elevado en caso de volverse a producir el incidente. Conclusiones: La implantación de SISNOT se ha realizado en todos los hospitales y en atención primaria. Los resultados obtenidos son desiguales en cada unidad. Esto es debido a numerosas barreras locales: liderazgo, características de los profesionales, etc. Aunque hay una común, la falta de cultura de seguridad. Esto supone un reto a seguir trabajando.

Palabras clave


seguridad del paciente; sistema de notificación de incidentes; cultura de seguridad

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Referencias


Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud. Período 2015-2020. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2015.

Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008. Disponible en: http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/LibroAPEAS.pdf. [Citado el 2 de enero de 2017]

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Sistema de notificación y aprendizaje para la seguridad del paciente (SiNASP). Informe de incidentes de seguridad notificados en 2014-2015. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2016. Disponible en: https://www.sinasp.es/Sinasp_GuiaNotificante.pdf. [Citado el 2 de enero de 2017]




DOI: http://dx.doi.org/10.14201/orl201781.15423

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