Manejo integral del paciente con cáncer de laringe e hipofaringe. Aspectos foniátricos

Cristina URBASOS-GARZÓN, María Cruz IGLESIAS-MORENO, José ROÁN-ROÁN, Carmen DE LAS HERAS-MATEO

Resumen


El abordaje multidisciplinar en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello va a marcar la diferencia, no sólo en la supervivencia de los enfermos sino también, en la calidad de vida posterior al tratamiento. Hasta la aparición de los protocolos de preservación de órgano y de las laringectomías parciales, el tratamiento del cáncer de laringe ha sido la laringectomía total, proceso en el que se independiza la vía aérea y la digestiva, con pérdida del órgano de la fonación. Estos pacientes recuperan la capacidad de comunicación mediante la vibración de la mucosa del esfínter esofágico superior, aprendiendo la técnica de la voz erigmofónica o, mediante una prótesis fonatoria. El resultado es una voz con un timbre muy agravado y un tiempo de fonación escaso. Si esto falla, pueden emplear un laringófono, pero el sonido obtenido es robótico y de corta duración. Una vez diagnosticado el cáncer de laringe mediante una biopsia, el avance en el tratamiento de estos tumores, nos ha planteado nuevos retos. Sin perder de vista que, el primer objetivo del tratamiento es curar al paciente, estas técnicas persiguen preservar la función laríngea a la vez que se intenta minimizar la morbilidad del propio tratamiento. Considerando los factores propios de la lesión y los del paciente, en el Comité Oncológico de Tumores de Cabeza y Cuello del Hospital Clínico, se diseña el tipo de tratamiento mejor para cada paciente. Este diseño puede incluir, de forma aislada o combinada, los siguientes procedimientos: laringectomía parcial, vía externa o interna; quimiorradioterapia; radioterapia. Dependiendo de la localización de la lesión y de la terapia aplicada, la intervención postquirúrgica será distinta. Nuestro objetivo va a ser conseguir una laringe funcional: 1. que se pueda comunicar con voz inteligible 2. que pueda deglutir con seguridad, sin aspiraciones 3. que pueda respirar por nariz y boca, sin traqueotomía Los tumores supraglóticos no suelen provocar disfonía pero sí aparece un cambio en el timbre por alteración de los resonadores. La laringuectomía supraglótica afecta poco a la voz pero sí provoca una importante alteración de la deglución, por lo que se hace tratamiento para recuperar el esfínter deglutorio con ejercicios de abatimiento anterior de los aritenoides, ascenso de la neolaringe y movilización lingual. A la vez, durante la ingesta, se modifica la postura con flexión anterior de la cabeza y se adapta la consistencia de los alimentos. Los tumores glóticos van a provocar disfonía. En las laringectomías parciales la calidad de la voz va a depender de la extensión, localización y profundidad del tumor. La voz resultante será de peor calidad cuanto más profundo sea el tumor y también cuantas más estructuras se vean afectadas, CV contralateral, comisura anterior, bandas ventriculares, aritenoides, etc. Habrá que valorar las estructuras que no han sido quitadas y, con ellas, conseguir sonido. El objetivo es dar flexibilidad a los tejidos con los que queremos realizar el esfínter fonatorio y cerrar la luz glótica. Conseguir sonido con las estructuras resultantes a nivel glótico es lo mejor pero, si no se puede, la voz de bandas ventriculares, es una voz de sustitución aceptable porque, restablece una comunicación eficaz. En otros casos se obtendrá sonido por el contacto de un aritenoides con la epiglotis o, con cualquier otra estructura mucosa con capacidad de vibrar. A la vez, hay que recuperar una deglución segura. Los tumores subglóticos se manifiestan, por lo general, con dificultades respiratorias y la disfonía aparece en estadíos avanzados de la enfermedad. En el tratamiento con radioterapia la voz se afecta menos que con las técnicas quirúrgicas pero, no hay que olvidar que va a provocar disminución de la vascularización de los tejidos, edema de los mismos con aparición de una disfonía transitoria y, fibrosis de la articulación cricoaritenoidea que limita la movilidad laríngea y provoca también disfonía. A la larga, en algunos pacientes, aparece una anquilosis de la estructura con incompetencia del órgano y aparición de neumonías aspirativas de repetición, que obliga a la laringectomía total. En estos pacientes se hacen ejercicios de movilización de los aritenoides, para evitar la anquilosis de los mismos y, ejercicios para conseguir un cierre laríngeo completo mejorando el tono y flexibilidad de las CCVV.



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